老年髋部骨折患者术前镇痛中囊周神经组阻滞与腹股沟上髂筋膜间隙阻滞的比较：一项前瞻性、随机对照研究

《Journal of Clinical Anesthesia》：Comparison of pericapsular nerve group block and supra-inguinal fascia iliaca compartment block for preoperative analgesia in elderly patients with hip fracture: A prospective, randomized controlled study

髋骨折老年患者术前镇痛效果比较研究，采用随机对照试验设计，64例患者分为PENG组与sFICB组。结果显示PENG组穿刺成功率（90.62%）显著高于sFICB组（68.75%）（P<0.05），且NRS评分更低，操作时间更短（P<0.05）。两组在生命体征、术后镇痛及不良反应方面无显著差异。

　　

廖海明|万珍|苏静静|韩东|林文涛|于慕兆|孙戈|宋福虎|周军

机构医院：南方医科大学第三附属医院，中国广东省广州市天河区中山大道西183号

摘要

背景

在髋部骨折手术前实施神经轴麻醉导致的体位变化可能会引起剧烈疼痛，并增加围手术期不良事件的发生率，尤其是对于患有心血管疾病等合并症的虚弱老年患者。髂筋膜阻滞（FICB）是一种常用的控制体位变化引起疼痛的方法，已被证明具有良好的镇痛效果。然而，由于超声定位和麻醉剂在筋膜中的扩散，疼痛控制效果并不理想。囊周神经组（PENG）阻滞是一种新的髋部骨折手术后疼痛控制方法，也在急诊科用于早期多模式镇痛，并且越来越多地被急诊医生所掌握[1, 2]。然而，关于髋部骨折手术前使用脊髓麻醉的镇痛研究较少，且缺乏对老年患者中PENG阻滞与FICB镇痛效果和益处的比较。本研究采用了超声引导的腹股沟上髂筋膜阻滞（sFICB），旨在比较PENG阻滞与sFICB在老年髋部骨折患者接受脊髓麻醉前的镇痛效果。

方法

这是一项单中心、观察者盲法、前瞻性、随机对照研究。共有64名65岁及以上的老年髋部骨折患者纳入研究。在实施鞘内阻滞前，患者被随机分为两组：P组（PENG阻滞）和F组（sFICB阻滞）。

结果

F组的成功率率为68.75%，P组的成功率为90.62%（P<0.05）。与F组相比，P组的数字评分量表（NRS）得分显著降低（P<0.05），且P组进行神经阻滞和脊髓麻醉所需的时间也更短（P<0.05）。两组在生命体征、疼痛缓解、术后2天内的吗啡消耗量以及不良反应方面没有显著差异。

结论

与sFICB相比，PENG阻滞在老年髋部骨折患者接受脊髓麻醉前具有更好的镇痛效果。PENG的成功率也显著高于sFICB。

引言

随着人口老龄化，老年患者的髋部骨折已成为常见的骨科急症[1]。老年髋部骨折患者通常表现为虚弱、多器官功能障碍、疼痛敏感性增加以及应对压力的能力下降。脊柱内麻醉可以减少老年髋部骨折患者的围手术期肺部并发症和死亡率[2]。然而，麻醉所需的体位变化常常会导致剧烈疼痛，因此一些患者无法耐受脊柱内麻醉手术[3]。因此，寻找一种方法来缓解接受髋部骨折手术脊柱麻醉患者的体位疼痛非常重要。

FICB是一种传统的区域镇痛技术，在许多研究中被推荐为髋部骨折手术前的首选镇痛方案。Marcus等人进行的一项系统评价表明，FICB可以显著降低患者在接受脊柱麻醉体位调整时的视觉模拟评分（VAS），并显著减少围手术期镇痛药物的需求[4]。然而，FICB在老年髋部骨折患者术前镇痛中的应用存在局限性。首先，药物扩散依赖于髂筋膜间隙的解剖完整性。肥胖、组织肿胀或解剖变异以及老年患者筋膜层次不清会增加FICB的失败率。其次，镇痛起效时间相对较长，限制了其使用[5]。更重要的是，FICB对支配髋关节囊的闭孔神经分支覆盖不足，这可能是某些患者体位疼痛控制不佳的重要原因。

基于对髋关节囊神经支配的解剖学理解，2017年的一项研究报告了囊周神经分布与相应骨性标志物之间的关系[6]。在此基础上，Arango等人在2018年提出了一种区域阻滞技术——囊周神经组（PENG）阻滞[7]。该技术利用髂前下棘和耻骨支的骨性标志物，将局部麻醉剂精确注射到髂腰肌-关节囊界面。尸体染色实验证实，PENG阻滞能够精确靶向股神经、闭孔神经的关节分支以及髋关节囊的前部辅助分支[8]。相比之下，FICB中的闭孔神经阻滞效果难以预测[9,10]。这些发现表明，PENG阻滞可能在髋部骨折患者接受脊柱麻醉时控制体位疼痛方面具有某些优势。然而，目前尚缺乏直接比较这两种阻滞方法在脊柱麻醉体位调整期间镇痛效果的高质量随机对照试验。

作者假设PENG阻滞在老年髋部骨折患者术前镇痛方面优于sFICB。

研究设计与患者

本研究遵循《赫尔辛基宣言》的指导原则，获得了南方医科大学第三附属医院伦理委员会的批准（2023-Ethics-016），并在中国临床试验注册平台注册（ID：ChiCTR2300074967，2023年8月22日。https://www.chictr.org.cn/bin/project/edit?pid=199696）。所有患者均签署了书面知情同意书。2023年9月1日后招募了64名符合研究纳入标准的连续参与者。

结果

本研究共纳入64名老年髋部骨折患者，随机分为F组（n=32）和P组（n=32）。两组患者的 demographic characteristics 如表1所示。两组在年龄、性别和骨折类型方面没有差异，因此基线特征均衡。

FICB的成功率为68.75%，PENG阻滞的成功率为90.62%（P<0.05）（表2）。

讨论

老年髋部骨折患者常伴有合并症和生理功能下降，因此早期疼痛控制对于围手术期管理和促进康复非常重要。自2018年PENG阻滞被报道以来，这种新型区域镇痛技术已被视为股神经阻滞或FICB的替代方案，并在急诊科用于早期多模式镇痛，也越来越受到急诊医生的重视[15],[16]。然而，

作者贡献声明

廖海明：撰写——初稿撰写、数据可视化、验证、项目管理、方法学设计、研究实施、概念构思。万珍：数据验证、研究实施、概念构思。苏静静：数据管理。韩东：数据管理。林文涛：数据可视化、监督。于慕兆：研究实施。孙戈：研究实施。宋福虎：资源协调、数据分析。周军：撰写——审稿与编辑、监督、资源协调、研究实施、数据管理。

利益冲突声明

本手稿的提交过程中不存在利益冲突，所有作者均同意发表该手稿。我代表我的合作者声明，所描述的工作是原创的，尚未在其他地方以全部或部分形式发表。所有列出的作者均已批准所附的手稿。没有任何公司或协会提供资金支持。