在线心理治疗的优缺点以及在COVID-19大流行时期是否使用它的决策——中介变量的分析

《Frontiers in Psychiatry》：Advantages and disadvantages of online psychotherapy and decisions to use it in the era of the COVID-19 pandemic - analysis of mediation variables

该研究通过混合方法探讨COVID-19期间283名欧洲治疗师采用远程治疗的决定因素，发现机构因素（如政府推荐和专业协会建议）间接影响决策，而感知优缺点和情感因素（如恐惧和疲劳）未显著中介。

　　
近年来，随着在线心理治疗在灵活性和成本效益方面的优势逐渐凸显，这一形式在疫情期间被广泛采用。然而，心理治疗师在决策过程中不仅会评估在线治疗的利弊，还可能受到情绪反应（如对疫情的恐惧或疲劳）以及机构政策（如政府或专业协会的建议）的影响。一项针对欧洲四国283名心理治疗师的研究，通过混合方法（先质性访谈再量化分析），揭示了在线治疗采纳决策的复杂机制。

### 一、研究背景与目的
在线心理治疗在新冠疫情期间迅速普及，但其效果和适用性仍存在争议。既有研究指出，治疗师对在线治疗的有效性存在分歧，部分人担忧技术障碍、沟通受限和伦理问题。但关于这些认知如何转化为实际行为选择，尤其是受情感和机构因素调节的机制，仍缺乏系统研究。

研究团队通过混合方法，首先通过访谈了解治疗师对在线治疗的认知框架，再通过量化分析验证假设：情绪因素（如恐惧、疲劳）和机构因素（如政策建议）是否会中介认知评价与行为决策的关系。

### 二、研究方法与样本特征
采用探索性序列混合设计：
1. **质性阶段**：设计开放式访谈，引导治疗师描述在线治疗的优缺点。编码过程中发现六大核心主题，包括可及性、健康安全、技术障碍等。
2. **量化阶段**：使用成熟量表（如HADS焦虑抑郁量表、FCS新冠恐惧量表）进行统计分析，重点考察以下变量：
- **认知变量**：对在线治疗利弊的评估（优势包括灵活性和安全性，缺点涉及技术问题和关系疏离）
- **情绪变量**：新冠恐惧、整体焦虑、疫情疲劳（分信息过载和行动疲惫两个维度）
- **机构变量**：政府防疫建议、专业协会指导、患者健康状态等

样本覆盖波兰、葡萄牙、德国和瑞典的心理治疗师，平均年龄45.9岁，女性占比78.4%。 majority（86.6%）已常规使用在线治疗。研究强调样本的局限性（如城市集中、性别失衡），但为后续研究提供了基础。

### 三、核心研究发现
#### （一）认知评估的双向性
研究显示，几乎所有治疗师（91.55%认可优势，87.30%指出缺陷）。典型优势包括：
- **地理可及性**：患者无需移动即可获得服务（占比44.16%）
- **健康保护**：降低实体接触感染风险（15.9%）
- **技术便利性**：可通过共享数字材料提升治疗效率（10.94%）

主要缺陷集中于：
- **关系质量**：非语言信号缺失（67.45%）
- **技术稳定性**：网络中断（18.72%）、设备故障（1.41%）
- **伦理安全**：隐私泄露风险（12.01%）

#### （二）中介效应分析
1. **优势→决策路径**：
- 直接效应不显著（χ2=1.24，p=0.27）
- 情绪中介（恐惧、焦虑、疲劳）和机构因素（政府建议、协会指南）均未通过95%置信区间检验，表明这些变量未显著中介认知与行为的关系。

2. **缺陷→决策路径**：
- **正向中介**：政府建议显著促进在线治疗使用（a·b=0.114，95%CI[0.001,0.296]）
- **负向中介**：专业协会建议抑制使用意愿（a·b=-0.184，95%CI[-0.414,-0.002]）
- 情绪因素未显示中介作用

#### （三）质性分析关键发现
1. **技术障碍的双重影响**：
网络不稳定（18.72%）虽被频繁提及，但治疗师更关注其对诊断准确性的影响（如无法捕捉微表情变化）。
2. **伦理困境的复杂性**：
12%的治疗师担忧远程治疗中的隐私泄露，但同步有17%认为在线形式降低了患者病耻感。
3. **机构建议的认知差异**：
政府建议多强调公共卫生目标（如降低感染率），而专业协会更关注技术规范和伦理风险。

### 四、理论启示与实践建议
1. **双重过程决策模型**：
研究验证了Dual-Process Model的适用性。理性评估（系统2）直接作用于行为决策，而情绪因素（系统1）和机构规范通过调节理性评估的强度间接影响决策。例如，高新冠恐惧的治疗师可能低估技术优势，但政府强制要求会覆盖这种认知偏差。

2. **政策影响的非线性特征**：
政府建议通过提升行为合法性促进在线治疗使用，而专业协会建议则强化专业标准的约束力。这种差异提示政策制定者需区分公共卫生导向和行业规范导向的干预措施。

3. **技术培训的迫切性**：
78.4%的治疗师表示缺乏系统培训，导致技术问题频发（如42%曾遭遇过软件崩溃）。建议将在线技术能力纳入心理咨询师认证体系。

### 五、研究局限与未来方向
1. **样本局限性**：
女性占比过高（78.4%）、样本集中于大城市（73.5%），且数据收集在2022年疫情期间，可能无法反映后疫情时代的常态。

2. **中介机制的不确定性**：
情绪因素未达显著中介水平，可能因测量工具（如HADS量表侧重症状而非认知负荷）或样本偏差导致。建议后续研究采用动态跟踪设计，并纳入眼动追踪等技术手段。

3. **跨文化比较缺失**：
研究仅覆盖欧洲国家，需拓展至东亚（如中国、日本）和拉美地区，考察文化差异对机构建议接受度的影响。

### 六、实践意义
1. **制定分层指南**：
对政府建议（如强制居家隔离期间使用在线治疗）和专业协会建议（如伦理审查流程）进行功能区分，避免政策冲突。

2. **开发技术适应方案**：
建议建立在线治疗技术基准（如最低带宽要求、加密标准），并设计模块化培训课程，涵盖：
- 虚拟环境中的非语言信号识别（如通过屏幕微表情分析）
- 应急技术预案（如网络中断时的转介流程）
- 数字伦理工作坊（如数据脱敏技术实操）

3. **建立反馈机制**：
治疗师普遍反映缺乏持续改进渠道。可创建在线治疗质量评估系统，每季度更新技术标准与伦理规范。

### 七、理论对话
本研究为技术接受模型（TAM）和计划行为理论（TPB）提供了新证据：
- **扩展TPB的情境变量**：将机构规范（Institutional Norms）作为调节变量加入理论框架，解释为何相同认知条件下，不同国家治疗师采纳率差异显著（如瑞典政府高强制力推动在线治疗，而葡萄牙更依赖专业协会意见）。
- **验证双系统理论的边界条件**：在疫情特殊情境下，系统1的情绪反应（如恐惧）未成为主要中介，反而系统2的认知评估与行为决策存在更直接的关联，这提示危机情境可能压缩认知调节空间。

### 八、伦理考量
研究过程中需注意：
1. **数据隐私保护**：样本来自专业协会名录，需确保匿名处理（如文中XX编号伦理委员会）。
2. **决策透明度**：避免将政府推荐等同于最佳实践，需平衡公共卫生目标与专业自主性。
3. **技术平权**：部分样本（如农村地区）可能面临数字鸿沟，政策制定应包含设备补贴和数字扫盲计划。

该研究为在线心理治疗规范化提供了重要参考，后续可结合神经科学方法（如fMRI监测治疗师在虚拟环境中的注意力分配），深化对认知-情感-行为交互机制的理解。