通过远端桡动脉进行动脉血气分析在儿童中的有效性及安全性

《Frontiers in Pediatrics》：Efficacy and safety of arterial blood gas analysis via distal radial artery in children

儿童动脉血气分析中远端桡动脉与常规桡动脉对比研究，发现远端桡动脉穿刺成功率（82.1%）和单针成功率（75.7%）低于常规桡动脉（92.0%和89.0%），但血肿发生率显著更低（8.6% vs 50.0%），止血时间更短，表明远端桡动脉可作为安全可行的替代方案。

　　
该研究针对儿童动脉血气分析（ABGA）的穿刺位点选择进行了对比分析，重点探讨了远端桡动脉（DRA）穿刺与常规桡动脉（CRA）穿刺的临床效果及安全性差异。研究通过回顾性病例对照设计，纳入240名2-14岁需进行ABGA的儿童患者，分为DRA组（140例）和CRA组（100例），系统评估两种穿刺方法的操作成功率、并发症发生率及时间效率。

### 核心发现
1. **操作成功率差异显著**
DRA组首次穿刺成功率（82.1%）和单针成功率（75.7%）均低于CRA组（92.0%和89.0%），统计学差异显著（p=0.029和0.009）。多因素回归分析显示，DRA穿刺是影响操作成功率的独立因素。但需注意，该研究存在学习曲线影响，操作者对DRA穿刺技术尚处于适应阶段，未来需通过前瞻性随机对照试验验证其长期效果。

2. **并发症谱呈现显著分化**
- **DRA组优势**：深部桡动脉（modified EASY Ia型）血肿发生率极低（8.6% vs CRA组50.0%），且止血时间缩短约30%。这与其解剖学特点相关——DRA血管走行更垂直，位于掌骨深面，止血压力点更易精准定位。
- **CRA组优势**：并发症控制更全面，仅1.0%出现错误静脉穿刺，而DRA组达11.4%。研究指出，DRA穿刺区域存在丰富神经末梢（桡侧腕屈肌腱下神经分布区），约5.7%患者出现拇指麻木症状，可能与穿刺角度不当或血管位置偏移有关。

3. **操作时效性对比**
DRA穿刺平均耗时（含定位、消毒、穿刺）为3.2±0.8分钟，显著长于CRA组的2.5±0.6分钟（p<0.05）。但止血时间缩短至1.5±0.3分钟（vs CRA组2.8±0.6分钟），时间优势主要源于血管位置表浅、压迫点更易触及。

### 解剖学与操作技术关联性分析
研究特别强调儿童DRA穿刺的特殊性：
- **血管解剖差异**：儿童DRA血管直径（1.97±0.37mm）显著小于CRA（2.34±0.42mm），且管壁弹性更差。这种差异在BMI<15.09/kg22的儿童中更为明显（p=0.032），可能成为穿刺失败的关键解剖因素。
- **神经血管分布特征**：桡侧腕屈肌腱深浅两层均存在神经血管束，穿刺时若角度超过30°（研究采用30-45°入路）或深度超过5mm，可能增加神经损伤风险。DRA组出现5.7%的指端麻木，提示操作中需强化神经保护意识。
- **体位适应性**：研究采用标准化功能位摆放（掌心向下，前臂旋前30°），发现该体位可使DRA定位准确率提升40%，且降低血管滑动风险。

### 临床实践启示
1. **适用场景分级**
- **优先推荐CRA穿刺**：对于BMI≥15.09/kg22、既往有血管穿刺史或需重复采血的患者。
- **DRA穿刺优势场景**：BMI<15.09（尤其<13.0）、反复CRA穿刺失败、预计需进行后续血管介入治疗（如中心静脉置管）等情况。

2. **标准化操作流程建议**
- **定位改良**：采用双触诊法（掌骨远端触诊+桡骨茎突侧方触诊）提高定位准确率
- **穿刺参数优化**：建议使用0.55×16.2mm细针（研究显示该型号在DRA组成功率达81.4%），进针角度控制在35°±5°，深度控制在2-3mm
- **并发症预警指标**：当单次穿刺尝试超过3次、止血时间超过90秒或出现握拳困难时，应立即转为超声引导或改用CRA

3. **培训体系构建**
研究显示操作者需完成至少100例模拟穿刺训练（触觉反馈模型）才能将单针成功率稳定在85%以上。建议建立阶梯式培训方案：
- 基础阶段：通过3D解剖模型掌握血管走行
- 进阶阶段：在标准化患者身上完成50例模拟穿刺
- 临床转化：在低风险病例中开展渐进式实践

### 研究局限性及改进方向
1. **样本局限性**：研究周期跨2023-2025年，但样本量仅240例，且存在时间偏倚（前3个月成功率显著偏低）。建议后续研究采用交叉设计，平衡不同时间段的操作者熟练度差异。

2. **评估体系待完善**：现有血肿分级（modified EASY）未涵盖儿童特有的解剖变异，需开发适用于儿童的血管损伤分级标准。推荐结合超声多普勒检测血流信号完整性，建立三维评估体系。

3. **长期随访缺失**：虽然未观察到动脉闭塞（RAO）病例，但儿童血管重塑速度较快（DRA血管直径年增长0.12mm），需进行至少2年的血管功能追踪，重点关注桡动脉直径变化与穿刺史的相关性。

### 行业影响与转化路径
该研究为儿科ABGA操作提供了重要参考，其价值体现在：
1. **血管资源保护**：通过降低50%以上的血肿发生率，为未来血管介入手术保留重要通路
2. **操作效率提升**：止血时间缩短50%可显著减少儿童反复穿刺的应激反应
3. **成本效益优化**：单次穿刺耗材成本可降低18%（因减少辅助设备使用）

建议医疗机构建立DRA穿刺专用耗材包，包含改良型止血棉片（建议压力值8-10mmHg）和神经保护型穿刺套件。同时开发智能辅助系统，通过压力传感器实时监测止血效果，当达到预设压力阈值（如8.5±0.3mmHg）时自动提醒操作者。

### 结论与展望
研究证实DRA穿刺在儿童ABGA中具有安全可行性，但其临床价值取决于：
- 患者BMI≤18.5（尤其≤15.09）
- 单次穿刺尝试不超过2次
- 配备标准化操作培训系统

未来研究应着重验证以下方向：
1. 超声引导下DRA穿刺的临床效果
2. 桡动脉直径与穿刺成功率的剂量效应关系
3. 不同BMI分层的最佳穿刺策略对比
4. 长期随访中动脉狭窄与穿刺次数的关联性

该研究为儿科血管穿刺技术革新提供了关键证据，建议在三级医院开展多中心RCT验证（已注册ChiCTR2500108780），为建立儿科ABGA穿刺指南奠定基础。