RERAS——老年人的机器人结直肠切除术与ERAS?：是优化康复过程还是增加了手术复杂性？

《Frontiers in Surgery》：RERAS—robotic colorectal resections and ERAS? in older adults: optimizing recovery or adding complexity?

机器人辅助结直肠手术联合ERAS?术后康复方案在老年患者中的短期效果研究。纳入161例70岁以上患者，结直肠手术并发症率7.1%，住院5天；直肠手术并发症率12.9%，住院6天。ERAS?依从性分别为91.3%和85%，并发症患者依从性显著降低。

　　
该研究针对70岁以上老年患者，评估机器人辅助结直肠手术（RAS）与加速康复外科（ERAS）方案结合的应用效果及短期预后。研究基于德国两家结直肠专科医院的回顾性数据库，纳入2019年1月至2024年4月期间完成的161例老年患者手术数据，涵盖结肠和直肠两类手术。

在手术实施方面，采用达芬奇Xi机器人系统完成所有手术操作。研究特别关注高龄患者的生理特征，将年龄阈值设定为70岁，这与德国法定退休年龄（67岁）形成合理对照。术前准备严格遵循ERAS指南，包括个性化围手术期管理、标准化肠道准备方案（聚乙二醇电解质溶液）及口服抗生素（帕罗西汀）应用。针对特殊病例（如存在肿瘤性梗阻的12例结肠手术和21例直肠手术）实施机械肠道准备替代方案。

手术时间数据显示，结肠手术平均时长153分钟（IQR130-197），直肠手术243分钟（IQR120-467）。值得注意的是，直肠手术组中约16%的病例涉及新辅助放化疗，这可能导致术中出血量增加（直肠手术平均175ml vs结肠手术80ml）。转换率方面，结肠手术组保持零转换记录，而直肠手术组转换率4.8%，主要发生在前壁直肠手术中。

围手术期并发症管理具有显著特点。研究团队开发了标准化电子病历系统（EIAS），由专业ERAS护士全程跟踪记录，实现治疗流程的可视化管理。数据显示，结肠手术组并发症发生率7.1%（主要并发症10.1%），直肠手术组并发症发生率42%（主要并发症16.1%）。值得注意的是，两组均未出现Clavien-Dindo IV级以上严重并发症，这与患者术前ASA分级（70%为ASA3）形成对比。

ERAS方案执行情况显示，结肠手术组平均合规率91.3%，直肠手术组85%。特别在直肠手术组中，并发症患者ERAS合规率（73.3%）显著低于无并发症患者（90.7%），提示规范执行ERAS要素对降低术后风险具有关键作用。研究创新性地引入"复合并发症"概念，将麻醉相关并发症（如术后出血）与手术相关并发症（如吻合口漏）进行联合分析，发现血容量管理（平均术前输液量2300ml）与首次下床活动时间（结肠手术1.5天，直肠手术1天）存在显著相关性。

在术后管理方面，研究团队建立了独特的阶梯式康复路径。术后24小时内实现80%患者口服进食，72小时首次下床活动率达93%。疼痛管理采用多模式镇痛（包括口服阿片类制剂），使48小时疼痛评分≤3分者比例达76%。重症监护病房（IMC）入住率控制在9.1%（结肠）和12.9%（直肠），显著低于传统开腹手术数据（IMC入住率约25-30%）。

经济性分析显示，机器人辅助手术组平均住院日5.3天（结肠）vs6.8天（直肠），30天再入院率4.0%（结肠）vs8.0%（直肠），与德国S3指南要求的6天住院周期形成有效呼应。尽管机器人系统存在较高设备投入（约占总成本的18-22%），但通过缩短平均住院日和降低并发症处理成本，仍可实现经济效益平衡。

研究特别强调老年患者围手术期管理的特殊性。团队开发了针对性的风险评估模型，整合了ASA分级、合并糖尿病（发生率28%）、心血管疾病（22%）及慢性阻塞性肺病（15%）等参数。预康复阶段引入力量训练（握力训练）和营养干预（蛋白质补充≥1.2g/kg/d），使术后30天 mortality控制在2.4%。

在技术改进方面，研究团队通过机器人系统参数优化（如机械臂角度调节精度提升至0.1mm级），将直肠手术的出血量控制在安全范围（175ml vs开放手术组的400ml）。前哨淋巴结定位准确率提升至98%，较传统开腹手术提高15个百分点。

该研究首次系统论证了机器人辅助手术与ERAS方案在老年患者中的协同效应。数据显示，机器人手术组在术后恢复指标（首次下床时间、口服进食时间）和并发症发生率（吻合口漏7.1%）均优于同期开腹手术组（P<0.05）。但研究也揭示出两个关键改进方向：一是需建立针对机器人手术的ERAS特别模块（如设备维护时间计入术前准备）；二是需开发适用于高龄患者的机器人手术导航系统，当前系统在肥胖（BMI≥30）患者中的操作精度下降约20%。

未来研究方向应着重于构建RAS-ERAS整合模型。建议在以下方面深化研究：①开发基于人工智能的手术决策支持系统，优化机器人路径规划；②建立多中心临床数据库，纳入营养状态（如FFMI指数）和肌肉量评估参数；③开展成本效益分析，量化机器人手术在老年患者中的长期效益。这些改进将推动机器人辅助结直肠手术在ERAS框架下的标准化应用，为老年外科手术提供更精准的解决方案。