破除系统性种族主义的结构性壁垒：推动医疗与社会体系健康公平的创新路径

《Journal of General Internal Medicine》：Addressing Structural and Systemic Racism in Social and Health Care Systems to Advance Health Equity

本刊推荐：为解决结构性种族主义对健康公平的深远影响，由美国国家医学院文化健康项目支持的跨学科团队撰写了《影响人口健康的系统：过去与现在》专著。研究通过剖析住房、教育、司法等七大社会系统如何通过机会结构限制导致健康不平等，提出可操作解决方案。该研究的意义在于将反种族主义行动从个体偏见认知提升至系统重构层面，为医疗保健体系改革提供了理论框架和实践指南。

　　

当美国公共卫生协会、美国医学协会和美国护士协会相继将种族主义宣告为公共卫生危机时，一个残酷的现实浮出水面：医疗系统内的不平等治疗只是健康不公平的冰山一角，真正潜伏在深海之下的巨兽是渗透在社会各个角落的结构性种族主义。这种系统性压迫通过住房市场的红线歧视、教育资源的差异化分配、司法系统的量刑差异等隐形机制，像多米诺骨牌般连锁影响少数族裔的健康结局。例如，历史上对黑人社区的住房贷款限制直接导致代际财富积累受阻，进而影响学区经费和就业机会，最终形成健康风险暴露的恶性循环。

在《Journal of General Internal Medicine》最新发表的这篇研究中，芝加哥大学Marshall H. Chin教授领衔的跨学科团队创新性地构建了机会结构理论模型，揭示结构性种族主义如何通过限制经济活力、教育、住房、司法和医疗保健等五大机会通道，直接使个体暴露于慢性压力、歧视和污名化等健康风险。该研究独特之处在于采用交叉性视角，同时关注阶级主义、殖民主义等多重压迫系统的叠加效应，并引入生命历程框架分析代际创伤的持续伤害。例如数据显示，黑人儿童遭受不良童年经历(ACEs)的时间早于白人儿童，而美国印第安人和阿拉斯加原住民(AIAN)儿童经历的ACEs数量更高，这种早期创伤会通过表观遗传等机制影响终身健康。

研究方法上，团队在美国国家医学院(RWJF基金会资助)协调下组建了七个对应2024年OMB种族分类的写作组，采用参与式行动研究(Participatory Action Research)方法，融合文献综述、社区输入和历史语境分析。每个章节由具有相应族群生活经历的专家主导，通过追溯住房红线政策、中国排华法案等历史事件对当代健康的影响，建立了"历史-结构机制-健康结局"的因果链条。特别创新的是研究纳入了经常被数据聚合掩盖的亚群体差异，如将墨西哥裔与波多黎各裔的健康困境分别剖析，并首次系统关注中东和北非(MENA)人群在反恐政策下的健康脆弱性。

结构性种族主义嵌入多重社会与健康系统

研究发现司法系统中黑人、拉丁裔和AIAN男性的高监禁率源自种族定性执法，而监禁经历通过压力创伤、收入中断和社会污名化产生代际健康影响。媒体系统则通过"永久外国人"等叙事强化种族刻板印象，如疫情期间"功夫流感"的污名化表述延续了亚裔作为疾病载体的历史偏见。数据系统方面，笼统的"西班牙裔"分类掩盖了墨西哥裔与波多黎各裔因英语独尊政策导致的财富差距，而将夏威夷原住民或太平洋岛民(NHPI)与亚裔合并统计的做法使其健康不平等问题被隐形。

可操作的跨领域解决方案

研究提出的社会经济系统改革方案包括：通过带薪家事假和提高最低工资改善劳工权益，重构教育经费分配机制消除学区不平等，建立民事权利违规监测数据库反制种族定性。医疗系统领域建议扩大 Medicaid 覆盖范围，提高 Medicaid 报销费率以激励医疗机构服务低收入群体，推广社区健康工作者(CHWs)模式破除文化障碍。特别具有突破性的是2024年CMS批准的传统治疗项目豁免，首次允许五个州将AIAN的灵性治疗纳入医疗保险体系。

通过原住民主权推进健康公平

针对AIAN群体的解决方案强调土地主权与文化安全医疗的融合，如恢复对祖传土地的传统使用权利，将助产士、传统治疗师纳入医疗团队。研究指出IHS资金长期仅达人均标准的一半，完全拨付IHS资金成为当务之急。教育领域建议在太平洋属地普遍教授原住民语言，将殖民历史真相纳入必修课程。

研究结论强调反种族主义改革并非零和博弈：解决医疗可及性障碍同样惠及低收入白人群体，改善社会决定因素可使全体国民寿命平均提升2.7年。据估算，种族健康不平等每年造成4210-4510亿美元经济损失，而方案中扩大Medicaid覆盖一项即可让600万未参保人群受益。该研究的实践价值在于将抽象的结构性批判转化为具体的政策杠杆，如价值导向支付(Value-Based Payment)模式如何激励医疗机构投资预防保健而非高利润手术，为医疗体系从治疗向健康促进转型提供了实施路径。