超越筛查框：营养健康相关社会需求评估与转介工具(N-HART)的开发与验证

《Journal of General Internal Medicine》：Beyond the Check Box: Development of the Nutrition Health Related Social Need Assessment and Referral Tool (N-HART)

本刊推荐：为解决现有食物不安全筛查工具仅关注财务障碍而忽略其他影响营养状况的医疗社会因素，以及转介资源效率低下的问题，研究人员开展了N-HART工具的开发研究。该研究通过文献回顾、实地扫描和认知访谈，开发出一款13项的双功能评估工具，能根据个体需求推荐最佳匹配的食品资源类型（如医疗定制餐MTM），为健康系统实现个性化营养转介提供了结构化策略，对改善HRSN干预具有重要意义。

　　

在美国，饥饿和营养相关的健康危机持续上升，食物不安全率从2018年的11%增长到2023年的13.5%。食物不安全与多种不良健康后果相关，包括慢性病风险增加、饮食质量下降、认知问题和心理健康状况恶化。过去十年间，在专业医学协会的倡导、支付示范项目和监管要求的推动下，健康系统范围内的食物不安全筛查已变得普遍。然而，研究表明，仅筛查财务障碍可能会遗漏那些因其他生活因素而需要食品资源的患者。例如，一位正在接受癌症治疗的患者可能负担得起食物，但由于严重的疲劳而无法准备餐食，这使他们面临更高的营养风险。

除了当前筛查工具在捕捉食物相关需求的全面性方面存在局限，健康系统和提供者也缺乏在需求被识别后能够高效、有效解决这些需求的指导和工具。系统性的障碍，如有限的时间和能力、对社区资源了解不足、工作流程不明确以及提供者职业倦怠，导致患者的社会需求得不到解决。因此，亟需一种工具来促进健康系统将患者转介到适当层级的食品资源和服务。最近的一项研究呼吁进行研究，以评估如何最好地将患者与合适的资源连接起来，跟进援助是否实际提供，以及哪种形式的援助对解决健康相关社会需求(HRSN)最有效。目前尚不存在能够同时获取导致食物和营养需求的功能性生活因素并提供最佳转介建议的工具。

为了填补这一关键空白，研究团队开发了营养健康相关社会需求评估与转介工具(N-HART)，旨在为面临不同层次食物和营养挑战的人们促进个体化转介。N-HART综合考虑医疗和社会状况，以产生适合个体特定食物需求的资源转介建议。它设计用于成人医疗保健或社区环境，可以作为独立工具使用，也可以作为标准HRSN筛查的补充。

研究人员采用多阶段方法，在2023年3月至2024年3月期间开发并完善了N-HART。这项工作包括对现有经过验证的食物不安全和营养不良筛查工具进行文献回顾；对费城地区的食品资源进行实地扫描，包括与社区组织负责人的讨论；起草N-HART初稿；以及通过患者认知访谈来完善N-HART。

研究地点是宾夕法尼亚州费城的一家急症护理医院。参与者提供了参与访谈的口头同意，研究活动获得了大学机构审查委员会(IRB)的批准。参与者资格要求为18岁及以上、说英语、住院、居住在费城，并且要么至少一项HRSN筛查呈阳性，要么被医院工作人员识别出有营养需求。排除标准包括无家可归、身体上无法自行进食、存在认知障碍或被机构收容。招募过程包括每日审查电子病历(EMR)以识别潜在符合条件的患者，然后接触他们以确认资格并了解研究意向。

主要技术方法概述

研究采用多阶段方法：通过PubMed检索进行文献回顾，识别已验证的食物不安全和营养不良筛查工具；对费城当地社区组织进行实地扫描，了解资源可用性和资格标准；基于前述结果起草N-HART初稿；最后对费城一家急症护理医院的15名住院患者进行认知访谈，迭代优化工具的语言、焦点时段和项目效率，确保其清晰、可操作。

N-HART Development（N-HART开发）

文献回顾确定了四种经过验证的食物不安全筛查工具和五种营养不良筛查工具。大多数HRSN评估除了已验证的食物不安全筛查工具已包含的内容外，没有包含独特的食物相关问题。基于对这些工具的审查和实地扫描的结果，团队确定了N-HART需要包含的四个食物障碍概念：获取所需厨房设备的能力、烹饪或准备食物的能力、购买食物的能力以及负担食物的能力。同时确定了五类食品供应资源类型和三种补充营养服务。食品供应资源包括家庭配送的医疗定制餐(MTM)、非定制的预制餐、食品盒或杂货配送、食品储藏室以及集体供餐点。补充营养服务包括补充营养援助计划(SNAP)和妇女、婴儿及儿童特别补充营养计划(WIC)的注册、烹饪教育以及营养教育项目。转介类别反映了费城可用的资源，因此并非涵盖所有可能的资源类型。

N-HART初稿包括四个主要问题以覆盖四个食物障碍概念、关于具体促进因素和障碍的后续问题，以及可能影响营养状况的医疗因素指示。草案由研究中心的24名提供者和内容专家审查。所有参与者都认可N-HART对于促进更具战略性和数据依据的转介、降低理解患者可用资源复杂性以及提供超越现有HRSN评估的更全面食物和营养需求图景方面具有附加价值。对N-HART的一个潜在担忧是进行筛查和启动转介的工作人员能力有限。

N-HART Refinement（N-HART完善）

团队邀请了15名参与者参与认知访谈以完善N-HART。参与者主要为黑人/非裔美国人(60%)、女性(80%)，年龄范围从34岁到89岁。大多数家庭年收入低于24,999美元(60%)，并享有医疗补助(Medicaid)保险(73%)。使用饥饿生命体征(Hunger Vital Sign)筛查时，73%的参与者食物不安全筛查呈阳性，而93%的参与者通过N-HART被识别出需要食品资源。

总体而言，认知访谈参与者没有对N-HART问题的措辞提出修改建议。他们报告称N-HART对于理解他们的需求和告知资源转介是可接受且有用的。尽管患者没有对N-HART提出修改意见，但研究团队根据参与者在认知访谈中分享的信息进行了若干调整。N-HART的初始版本使用基于优势的语言来评估参与者满足其营养需求的能力（例如，“我能够...”）。访谈者观察到，这种语言不能充分引出个体在家中面临的挑战，使得准确的资源转介变得困难。例如，几位患者报告说，由于家庭支持，他们能够获得所需的食物。然而，他们对于将这种负担加诸于支持网络感到不安。因此，研究团队将工具的整体语言改为侧重于识别障碍（即“您认为您会有问题...”）。团队特别修改了关于负担食物、购买食物和烹饪食物的三个关键问题的措辞，以反映这种视角的转变。此外，由于许多参与者讨论了因当前健康问题而预期其状况会发生变化，团队将时间参考从“过去一个月”改为“下个月”。

当被问及回答N-HART问题时需要回忆哪些信息时，许多参与者提供了影响其营养需求的个体因素背景，这有助于确认N-HART评估的概念是正确的。尽管非故意体重减轻、进食的机械性困难、交通障碍和医疗限制为了解患者情况提供了有帮助的细节，但这些问题最终并未影响转介建议，因此从N-HART中移除。例如，如果参与者认可在将食物送回家方面存在问题，N-HART会建议家庭配送干预，无论其具体障碍是由于交通问题还是医疗限制。通过确保每个问题都影响N-HART产生的转介建议，团队致力于创建尽可能高效且个体化的工具。

根据N-HART捕获的信息，该工具会映射到一个个体化的食品供应资源类别，并提供社区中可用的具体服务信息。虽然工具强调最佳匹配的资源类型，但如果个体拒绝最佳匹配或因 unforeseen circumstances 不符合条件，它也会提供替代资源类型。对于表示有兴趣的个体，可能会建议提供福利援助和教育等补充资源。

研究团队成员与参与者回顾了N-HART最佳匹配的食品供应资源类型，并探讨了该干预措施的可接受性。在患者接受食品供应资源类别后，团队成员为15名访谈参与者中的11人回顾了可用服务并进行了转介。三名参与者已经接受了食品供应干预，不需要我们的支持，一名参与者没有食品供应需求。

完善后的N-HART是一个包含13个项目的工具，为有营养需求的人提供个体化的食品供应和补充资源转介建议。N-HART的主要效用是评估个体储存和加热食物、准备食物、将食物 physically 获取到家以及负担食物的能力。它还考虑了与资源资格相关的医疗状况和基本人口统计信息，并纳入了对营养和烹饪教育的兴趣。

研究结论与意义

研究团队通过大量的患者和利益相关者意见，开发并完善了N-HART，作为支持将个体转介到最佳匹配类别的食品和营养资源的工具。研究识别了多个对于了解患者营养需求至关重要的问题，这些问题超越了仅对财务限制的评估，凸显了像N-HART这样的工具在识别需要援助的个体并告知最有效转介方面的重要性。此外，研究发现N-HART对患者来说是可接受的，并且对于告知食品和营养转介是有用的。

“食物即药物”干预措施已显示出在疾病管理和健康状况改善方面的效果，并有助于缩小食物不安全和健康差距方面的差距。联邦和州层面专注于扩大营养相关覆盖范围的努力，为在医疗环境中更广泛地整合“食物即药物”方法（如MTM的覆盖）带来了希望。N-HART可以通过简化确定干预剂量（资源类别）和持续时间的过程，以及识别需要解决以优化转介影响的结构性因素（例如，缺乏可用的厨房设备），来填补研究空白。

这项工作对医疗保健组织、保险公司和政策制定者具有深远的意义。随着健康系统转向广泛筛查HRSN，存在一个重要的机会来干预导致持续健康不平等的关键因素。研究表明，将筛查作为一项任务来执行，若不将其整合到临床决策中并确保患者将参与转介和随访的人员视为其医疗团队的一部分，将不会成功。此外，N-HART有潜力为已经处于满负荷或超负荷工作的医院工作人员（如社会工作者、社区健康工作者）创建一种更高效的营养需求识别和转介导航方法。

N-HART还可能解决有效应对HRSN方面重要且持续存在的障碍，正如对“负责任健康社区”(Accountable Health Communities)模型的全面评估所发现的那样，该评估指出维护社区资源清单以及了解项目可用性和资格标准的变化是劳动和时间密集型的。N-HART有潜力支持资源导航人员根据个体需求，至少识别出最相关的资源类型，从而减少探索资源选项所花费的时间。

实施时的一个重要考虑是，N-HART需要适应性地纳入当地可用的服务及其资格标准。虽然这需要前期的时间投入，但从长远来看可能会节省时间。在后续工作中，研究团队发现了多个基于保险的营养服务项目，但患者和健康系统提供者大多不知情。虽然N-HART未将保险作为确定最佳匹配资源类型的变量，但应利用保险覆盖范围来识别患者可能有资格获得的该资源类型内的具体服务。

当前研究存在局限性。N-HART的开发是基于从宾夕法尼亚州费城一家城市三级医院收集的数据。尽管N-HART涵盖的概念并非费城独有，但需要在其他环境中进行测试以支持其普适性。此外，N-HART在与详尽且动态的本地资源指南配对时最为有用。因此，在费城以外的环境中使用N-HART需要其他团队投入时间开发支持分层转介所需的资源列表。资源指南应随着服务环境的变化而更新。最后，这项工作未报告N-HART在临床环境中的实际测试情况，因为该工作目前正在进行中。

总之，N-HART是作为一种策略开发的，旨在将影响个体营养需求的复杂医疗和社会因素整合到个体化的资源转介中。通过患者的完善和早期测试表明，N-HART作为一种可接受且有用的工具，在急症护理环境中为患者提供营养转介信息方面具有潜力。使用N-HART解决营养需求可能会导致食物不安全问题部分或完全解决，并改善健康结果。研究团队目前正在急症护理环境中进行N-HART的实施试验，将收集患者层面结果以及实施结果的初步数据，以评估N-HART筛查和转介的可接受性、适当性和采纳度。该试验还将为在急症护理环境中解决营养不安全所需资源、障碍和促进因素提供信息。未来的工作将着眼于将N-HART整合到现有的临床HRSN工作流程中，测试N-HART在门诊环境中的使用，并将N-HART方法扩展到其他HRSN领域。