综述：广泛肠系膜切除术对克罗恩病患者原发性回结肠切除术结局的影响：一项系统评价与荟萃分析

《International Journal of Colorectal Disease》：Effect of extensive mesenteric excision on primary ileocolic resection outcomes in Crohn’s disease patients: a systematic review with meta-analysis

本综述系统评价了广泛肠系膜切除术（EME）与局限性肠系膜切除术（LME）在克罗恩病（CD）原发性回结肠切除术中的效果。分析表明，EME并未显著降低内镜下复发（Rutgeerts评分≥i2）风险，也未增加吻合口漏等围手术期并发症风险。结论认为，在当前证据下，外科团队可继续沿用LME标准术式，EME的应用应限于设计严谨的前瞻性研究之内。

　　

引言：克罗恩病的手术治疗与肠系膜角色的新认知

克罗恩病（Crohn's Disease, CD）是一种慢性、复发性胃肠道炎症性疾病，在西方国家的患病率约为0.3%，其在新兴工业化国家的发病率正持续上升。该疾病通常在成年早期发病，导致长期的医疗资源使用、生产力下降，并对患者的生活质量产生深远影响。尽管药物治疗取得了进展，手术仍然是回结肠型CD治疗的基石。前期手术切除与较低的复发率和减少维持性生物制剂治疗需求相关，使其成为特别是对生物制剂耐药人群的合理且具成本效益的选择。

历史上，肠系膜曾被视为一个被动的解剖结构。然而，近年来的研究逐渐认识到肠系膜在CD的发病机制和复发中扮演着关键角色。新兴证据表明，肠系膜，尤其是CD的标志性特征“爬行脂肪”（creeping fat），在慢性炎症、纤维化和免疫激活中发挥作用。基于此，有观点认为，在回结肠切除术中进行广泛的肠系膜切除术（Extensive Mesenteric Excision, EME），相较于传统的局限性肠系膜切除术（Limited Mesenteric Excision, LME），或许能降低术后复发风险。但EME是否会增加手术复杂性或损害回结肠吻合口的血液供应，从而增加吻合口漏的风险，仍存有疑虑。最新的指南指出，目前尚无足够证据推荐在回结肠型CD手术中常规进行EME。

方法：严谨的系统评价与荟萃分析方案

本研究旨在通过系统评价和荟萃分析，综合现有证据，评估EME在CD原发性回结肠切除术中的影响，重点关注其是否能降低复发率且不增加围手术期不良事件。研究方案事先制定并前瞻性地在国际系统评价注册平台（PROSPERO）注册（注册号CRD42025644791）。报告遵循PRISMA（系统评价和荟萃分析优先报告条目）声明，并符合AMSTAR-2（系统评价测量工具）标准。

文献检索在PubMed、EMBASE、Web of Science、ClinicalTrials.gov和ISRCTN等数据库中进行，时间从建库至2025年2月。纳入标准包括比较EME与LME用于CD原发性回结肠切除术的随机对照试验（RCT）、非随机对照试验和回顾性研究。

研究的主要结局指标是内镜复发率，定义为术后内镜监测中Rutgeerts评分≥i2。次要结局指标包括：严重内镜复发（Rutgeerts≥i2b或≥i3）、手术复发（需要因回盲部疾病复发再次手术）、手术时间、中转开腹手术率、吻合口漏发生率、严重术后并发症（Clavien-Dindo≥3级）以及住院时间。

结果：EME与LME在主要和次要结局上均无显著差异

初步筛查共识别出2588条记录，经过逐层筛选，最终有4项研究被纳入分析，共涉及632名患者。其中EME组362人，LME组270人。

在内镜复发这一主要结局上，三项研究报告了相关数据。汇总分析显示，EME组的内镜复发率为48.2%，LME组为54.1%。两组之间的风险比（RR）为0.91（95%置信区间CI: 0.70-1.18; p=0.46），差异无统计学意义。同时，分析显示出较高的异质性（I2=57%）。对其中一项研究（Mesocolic试验）的数据进行敏感性分析后，结果并未发生实质性改变。

在次要结局方面，分析结果显示：

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  内镜复发严重程度：中度复发（≥i2b）和重度复发（≥i3）的发生率在两组间均无显著差异。
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  吻合口漏：EME组发生率为3.8%，LME组为2.6%（RR: 1.35; 95% CI: 0.14-12.88; p=0.80），差异不显著。
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  其他围手术期结局：手术时间、严重术后并发症发生率、住院时间等指标在EME组和LME组之间均未观察到显著差异。
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  手术复发：由于两项回顾性研究报告该结局的方式存在异质性和不完整性（例如，未将再次手术限定于回盲部，且随访时间等信息不明确），为确保方法学严谨和透明，未将手术复发数据纳入定量合并分析。

讨论：对现有证据的深度剖析与未来展望

本项荟萃分析是首个专注于CD原发性回结肠切除术的研究。与既往包含了各种类型肠道切除术的荟萃分析不同，本研究避免了因手术类型不同可能带来的混杂偏差。例如，先前有meta分析纳入了一项基于美国外科医生学会国家外科质量改进计划（ACS-NSQIP）数据库的大型回顾性研究，该研究仅根据清扫淋巴结数量（<12个 vs ≥12个）来区分肠系膜切除范围，这种方法被认为存在显著偏倚。

针对纳入的各项研究，讨论部分进行了深入评述：

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  Coffey等人的开创性研究（2018年）首次提出EME可降低手术复发率，但该研究样本量小，且两组患者手术年代不同（LME组在2004-2010年，EME组在2010年后），随访时间和术后治疗方案可能存在差异，构成重要混杂因素。
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  SPICY试验是首个发表的相关RCT，其结果表明EME并未减少内镜复发，且可能与非显著性增加的术后并发症相关。值得注意的是，该试验中的EME术式保留了回结肠血管，这与其它研究在肠系膜根部结扎血管的做法不同，可能影响结果。
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  Mesocolic试验是第二项发表的RCT，其预先设定的中期分析曾提示EME可显著降低内镜复发。然而，COVID-19大流行导致超过20%的患者内镜数据缺失。此外，对发表数据的审阅发现内镜复发事件数存在微小不一致。经校正后，其组间差异的统计学显著性从p=0.03变为p=0.05（临界值）。
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  回顾性研究的局限性：手术复发的评估易受患者和医生偏好、非手术干预（如球囊扩张）的可及性以及药物治疗效果等多种因素影响。内镜复发评估本身也存在观察者间差异，可能导致错误分类。

除了肠系膜切除范围，一种新型吻合技术——科诺-S（Kono-S）吻合术，通过将肠系膜排除在吻合口钉线之外，也被认为可能降低复发。初步研究显示其前景，但需要更多证据。目前正在进行的MErKAT试验正采用2x2析因设计，旨在同时评估EME和Kono-S吻合术的独立效应，预计将为该领域提供更高级别的证据。

局限性

本系统评价的局限性包括纳入的研究数量和患者总数较少，存在与样本量小、回顾性研究设计、手术技术细节（如血管处理方式）不统一、治疗方案和随访时间差异相关的偏倚风险。特别是在EME的技术定义上存在异质性，这可能影响了最终结果的解读。

结论

当前证据表明，在CD原发性回结肠切除术中，广泛肠系膜切除术（EME）相较于局限性肠系膜切除术（LME），并未显示出显著降低内镜复发风险的的优势。同时，EME也未增加吻合口漏等围手术期并发症的风险。因此，在获得更高质量的证据之前，外科团队可以继续遵循其既定的LME实践标准，而不必在精心设计的前瞻性研究之外常规实施EME。未来大规模、设计严谨、方法标准化的随机对照试验对于确立肠系膜切除术在CD手术中的最终地位至关重要。