基于MRI高风险定义的局部晚期直肠癌：全neo新辅助治疗对比新辅助放化疗的疗效与生存分析

《International Journal of Colorectal Disease》：MRI-defined high-risk rectal cancer patients: comparison of treatment response and survival outcomes between total neoadjuvant therapy and neoadjuvant chemoradiotherapy—a propensity score matched analysis

本研究针对MRI定义高风险局部晚期直肠癌(LARC)患者，比较全neo新辅助治疗(TNT)与新辅助放化疗(nCRT)的疗效差异。通过倾向评分匹配分析发现，TNT组临床完全缓解率(cCR)显著提升至25.8%(对照4.0%)，且总生存期(OS)与无病生存期(DFS)均显著改善。该研究为MRI引导的精准治疗策略提供了重要循证依据。

　　

在局部晚期直肠癌(LARC)治疗领域，近年来治疗策略的优化显著改善了患者预后。当前临床实践的核心目标包括实现肿瘤降期、保留器官功能以及延长生存期。全neo新辅助治疗(TNT)逐渐取代传统新辅助放化疗(nCRT)，其核心是在手术前完成所有系统性化疗和局部放疗。然而，TNT并非适用于所有直肠癌患者，对于低中风险患者可能存在过度治疗风险。因此，如何精准识别TNT的优势人群成为临床决策的关键挑战。

磁共振成像(MRI)作为直肠癌术前评估的金标准，能够准确评估肿瘤浸润深度、系膜筋膜侵犯(MRF)、壁外血管侵犯(EMVI)等高风险特征。这些MRI生物标志物为风险分层和个体化治疗提供了重要依据。尽管已有研究证实TNT能提高病理完全缓解率(pCR)和无病生存率，但不同临床试验如RAPIDO和PRODIGE 23在人群选择和治疗方案上存在差异，使得TNT在MRI定义高风险人群中的价值仍需进一步验证。

为此，复旦大学附属肿瘤医院的研究团队开展了这项回顾性队列研究，旨在评估TNT相比nCRT是否能改善MRI定义高风险LARC患者的治疗反应和预后。该研究最终纳入了2015年至2022年间791例经病理确诊的直肠癌患者，所有患者均接受了基线直肠MRI检查。

研究采用多变量Cox回归分析确定了MRI相关的独立预后因素，并通过倾向评分匹配(PSM)控制混杂偏倚。主要研究终点包括临床完全缓解(cCR)率、器官保留策略采用情况以及生存结局。MRI评估由两名放射科医师独立完成，涵盖肿瘤位置、T分期、N分期、MRF状态和EMVI状态等关键指标。

研究结果显示，多因素Cox分析确定mrT4分期和EMVI阳性是总生存期(OS)的独立预后因素，而肿瘤位置和MRF状态是无病生存期(DFS)的重要预测因子。基于这些风险因素，研究将具有以下任一特征的患者定义为高风险人群：低位直肠癌(＜5cm)、T4分期、MRF阳性或EMVI阳性。

经过PSM匹配后，各124例患者的TNT组和nCRT组基线特征达到平衡。疗效分析显示，TNT组cCR率显著高于nCRT组(25.8% vs. 4.0%，p＜0.001)，这使得TNT组有更多患者(37.9%)采用了观察等待(W&W)策略。生存分析表明，TNT组OS风险降低52%(HR=0.48)，DFS风险降低38%(HR=0.62)，且两组手术患者的pCR率无显著差异。

讨论部分指出，本研究通过建立MRI为基础的风险分层系统，证实了TNT在高风险LARC患者中的优势。较高的cCR率为器官保留创造了条件，而生存获益的取得并未增加手术复杂性。该研究强调了MRI在指导TNT个体化治疗决策中的重要价值，为精准医疗时代下高风险直肠癌患者的治疗策略优化提供了循证依据。

研究的局限性包括其回顾性设计可能存在的选择偏倚，TNT方案的异质性限制了亚组分析效能，单中心数据可能影响结果外推，以及中位38个月的随访时间可能不足以评估长期结局。此外，研究结果仅适用于MRI定义高风险人群，不适用于低中风险患者。

结论部分强调，对于MRI定义高风险LARC患者，TNT相比nCRT能显著提高治疗反应率和生存获益，同时增加器官保留机会。这些发现支持将MRI风险分层纳入临床决策流程，优先为高风险患者选择TNT方案。未来需要更大规模的前瞻性多中心研究进一步验证这些结论。该研究成果发表于《International Journal of Colorectal Disease》2025年第40卷。