老年腹部手术患者术后早期急性疼痛对谵妄发生的影响：一项多中心前瞻性数据的二次分析

《European Geriatric Medicine》：The effect of early postoperative acute pain on postoperative delirium in older persons undergoing abdominal surgery: a secondary analysis of multicenter prospective data

本研究针对老年腹部手术患者术后谵妄(POD)高发的问题，探讨了术后第1天(POD1)中重度急性疼痛对POD及抑郁症状的影响。通过对2674例患者的多中心前瞻性数据分析，发现POD1中重度疼痛是术后7天内发生谵妄(OR=1.63)和抑郁症状的独立危险因素。研究结果为优化老年患者围术期镇痛策略、预防神经精神并发症提供了重要循证依据。

　　

随着全球人口老龄化的加剧，接受外科手术的老年患者数量逐年增加。然而，老年患者术后并发症的发生率也相应增高，其中，术后谵妄（Postoperative Delirium, POD）是一种常见且严重的急性脑功能障碍，表现为注意力、意识、定向力、记忆和感知功能的急剧波动。它不仅延长住院时间，增加医疗费用，还与长期认知功能下降、生活质量降低及死亡率升高密切相关。特别是在腹部手术后，谵妄的发生率可高达21%，给患者、家庭及医疗系统带来沉重负担。

与此同时，术后急性疼痛的管理一直是临床面临的重大挑战。尽管外科和麻醉技术不断进步，但中重度急性术后疼痛的发生率仍居高不下，在某些人群中甚至达到50%。疼痛本身不仅造成患者痛苦，延缓康复，其与谵妄之间的潜在联系更引起了广泛关注。越来越多的证据表明，疼痛、焦虑和抑郁等负性情绪之间存在复杂的相互作用。术后早期急性疼痛是一个可干预的关键临床指标，因此，优化疼痛管理策略可能成为预防老年手术患者发生谵妄、焦虑和抑郁的有效途径。

尽管已有研究提示疼痛与谵妄存在关联，但针对老年腹部手术患者的大规模、高质量临床数据仍然缺乏。为了深入探究术后早期急性疼痛对谵妄发生及术后焦虑、抑郁症状的影响，为优化老年患者围术期管理提供更可靠的证据，研究人员进行了一项基于多中心前瞻性数据的二次分析，相关成果发表在《European Geriatric Medicine》期刊上。

为了回答上述科学问题，研究人员开展了一项严谨的二次分析研究。他们利用了2020年4月至2022年4月期间，来自中国五个省份或直辖市（贵州、南京、湖南、湖北、北京）多家三级医院的前瞻性收集的临床数据。研究纳入了年龄≥65岁、计划在全麻气管插管下接受择期腹部手术的老年患者，并排除了存在听觉、视觉或认知障碍（MMSE评分≤17）、有严重精神疾病史或长期使用精神类药物等情况的个体。最终共有2674名患者被纳入分析。研究的关键暴露变量是术后第一天（POD1）是否存在中重度疼痛，采用数字评分法（NRS）进行评估，NRS≥4分被定义为中重度疼痛。主要结局指标是术后7天内（POD7）谵妄及其亚型的发生率，使用中文版3分钟CAM谵妄诊断访谈（3D-CAM）进行评定。次要结局包括焦虑（使用GAD-7量表）和抑郁（使用PHQ-9量表）症状的发生率。研究人员采用了单因素和多因素逻辑回归分析、倾向评分匹配（PSM）以及亚组分析等多种统计方法来评估早期急性疼痛与结局之间的关联，并控制潜在的混杂因素。

研究结果

患者基线特征

最终纳入分析的2674名患者中位年龄为70岁，男性占66.5%。整个队列术后7天内谵妄的发生率为13.2%。根据POD1的疼痛程度，患者被分为轻度疼痛组（NRS<4，n=1210）和中重度疼痛组（NRS≥4，n=1464）。两组患者在ASA分级、手术类型、手术时长、引流管放置、术中右美托咪定（Dexmedetomidine）和非甾体抗炎药（NSAIDs）使用以及患者自控静脉镇痛（PCIA）应用等方面存在显著差异。为了减少选择偏倚，研究团队进行了1:1的倾向评分匹配（PSM），成功匹配了1072对患者，匹配后两组基线特征达到良好平衡（所有变量的标准化均数差SMD<0.2）。

中重度急性疼痛与谵妄的关联

统计分析结果一致显示，POD1的中重度急性疼痛与POD7谵妄的发生风险显著相关。在单因素逻辑回归分析中，其比值比（OR）为1.83（95% CI 1.445-2.319, p<0.001）。在调整了多种潜在混杂因素（包括人口统计学特征、术前合并症、实验室检查结果、手术及麻醉相关变量）的多因素逻辑回归模型中，这种关联依然显著（模型4：OR=1.63, 95% CI 1.274-2.084, p<0.001）。即使在经过PSM平衡基线差异后，中重度疼痛组的谵妄风险仍然显著高于轻度疼痛组（OR=1.44, 95% CI 1.108-1.879, p=0.006）。具体到谵妄的发生率，匹配前，中重度疼痛组为16.3%，显著高于轻度疼痛组的9.6%（p<0.001）。匹配后，两组的发病率分别为15.0%和10.4%，差异仍有统计学意义（p=0.002）。进一步分析谵妄亚型发现，这种关联主要体现在 hypoactive delirium（活动减少型谵妄）上，其在匹配前后的两组间均存在显著差异。

中重度急性疼痛与焦虑、抑郁症状的关联

在次要结局方面，研究发现中重度急性疼痛与术后抑郁症状显著相关。匹配前，中重度疼痛组抑郁症状的发生率为26.6%，高于轻度疼痛组的20.4%（p<0.001），其中中度抑郁症状的差异尤为明显（9.0% vs. 6.4%, p=0.014）。匹配后，这种差异依然存在（总抑郁症状：27.0% vs. 20.9%, p=0.001；中度抑郁症状：10.2% vs. 6.2%, p=0.001）。然而，研究未发现早期术后急性疼痛与术后焦虑症状总体发生率或其不同严重程度之间存在显著关联。

亚组分析

为了探究这种关联在不同患者群体中的稳定性，研究人员进行了亚组分析。结果显示，在ASA I-II级和III-IV级患者、合并症数量少于2种或多于2种的患者、术中未使用或使用了右美托咪定的患者、年龄<75岁、术前白蛋白≥35 g/L以及手术时长<180分钟的患者亚组中，中重度急性术后疼痛与谵妄的显著关联均持续存在。然而，在年龄≥75岁、白蛋白<35 g/L或手术时长≥180分钟的患者亚组中，未观察到显著的统计学关联。研究者推测，这可能与这些亚组患者本身生理储备严重下降、衰弱（Frailty）风险高有关，谵妄的发生可能更多地由其基础生理脆弱性驱动，从而削弱了疼痛等单一急性应激源的相对贡献。

研究结论与意义

本研究通过对大规模多中心前瞻性数据的深入分析，有力地证实了对于接受择期腹部手术的老年患者，术后第一天（POD1）出现的中重度急性疼痛是术后7天内发生谵妄和抑郁症状的独立危险因素。这一结论在经过多种统计方法（包括多因素回归和倾向评分匹配）验证后依然稳健。

该研究具有重要的临床意义。首先，它将术后早期急性疼痛这一可干预、可调控的因素明确为谵妄的重要预测指标，为临床预防工作提供了清晰的靶点。其次，研究结果强调了优化术后镇痛在老年患者综合管理中的核心地位。通过采取多模式镇痛等策略有效控制早期疼痛，有望显著降低谵妄和抑郁等严重神经精神并发症的发生风险，从而改善患者预后，缩短住院时间，减轻医疗负担。

研究的发现也提示了未来研究的方向。例如，需要进一步阐明疼痛导致谵妄的具体生物学机制，可能涉及神经炎症、下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴激活、神经递质失衡以及氧化应激等多条通路。此外，针对高龄、营养不良（低白蛋白）、手术创伤大等高危人群，需要探索超越单纯疼痛管理的、整合了营养、认知、功能及用药优化的多维干预策略。

总之，这项研究为老年腹部手术患者围术期管理提供了高质量的循证医学证据。它强烈呼吁临床工作者重视老年患者的术后疼痛管理，将其视为预防谵妄、促进快速康复的关键一环。未来的随机对照试验应致力于验证针对性的疼痛管理方案在降低此脆弱人群谵妄发生率方面的有效性，从而最终提升老年外科患者的整体诊疗质量。