综述：制定理解和解决创伤差异的框架

《Current Surgery Reports》：Developing a Framework for Understanding and Addressing Disparities in Trauma

本综述系统阐述了创伤护理中的差异问题，基于美国国立少数民族健康与健康差异研究所（NIMHD）框架，从个体、人际、社区和社会多个层面，深入分析了创伤发生前、急性期管理及伤后康复全过程中的影响因素。文章不仅揭示了导致差异（Health Disparities）的深层根源，如社会健康决定因素（SDOH）、保险状况等，还探讨了扩大保险覆盖、改善创伤中心可及性、社区参与及暴力干预项目（HVIPs）等旨在促进创伤护理公平（Health Equity）的干预措施，为创伤外科（Trauma Surgery）领域实现更公平的结局提供了重要的理论视角和实践路径。

　　

Part 1: Framework for Understanding Disparities in Trauma Care

创伤护理中的差异并非偶然，而是个体、人际、社区和社会等多个层面因素在创伤发生前、急性管理期间及伤后长期共同作用的结果。这篇综述旨在提供一个结构化框架，以理解这些复杂的驱动因素。

Before Injury

在创伤发生之前，风险因素已然存在。

Patient Level

在个体层面，风险因素主要分为两类。一类是使患者在相对低冲击事件后仍易遭受严重损伤的因素，例如高龄、衰弱（Frailty）以及抗凝药物（Blood Thinners）的使用。另一类则是增加患者遭遇高冲击创伤事件可能性的因素，包括药物和酒精使用、存在神经或精神疾病以致削弱安全评估能力，以及参与高风险活动（如不戴头盔骑摩托车、超速驾驶）。

Interpersonal Level

人际层面的因素显著影响创伤风险。不安全的枪支存放 practices 会增加 firearm-related injury 的 likelihood。家庭内暴露于任何形式的 interpersonal violence，尤其对儿童而言，会提高其受伤 risk。特定职业（如执法）或参与暴力团体也会增加 interpersonal injury 的风险。此外，LGBTQ+群体遭受 assault 和 suicide 的风险更高，而依赖他人照护者（儿童、老人、残疾人、囚犯）则面临 abuse 和 neglect 的风险。

Community Level

社区层面的因素不容忽视。社区内暴力发生率较高、枪支拥有和携带率较高、空置地块较多、绿化较少等现象都与 injury risk 增加相关。历史上存在的“redlining”政策导致少数族裔被隔离在资源匮乏的社区，这些社区的健康参数更差，创伤发生率也更高。低收入、低教育水平以及住房不稳定（Housing Instability）同样是创伤的重要风险因素。

Societal Level

社会层面的公共政策和法律对创伤风险有深远影响。普遍的背景调查、严格的枪支购买限制和许可要求与 firearm homicide 风险降低相关，而极端风险保护令（ERPOs, Extreme Risk Protection Orders）则能减少 firearm suicide 的发生。创伤系统本身的结构也 contributes to disparity，例如，创伤中心未必位于 interpersonal violence 高发区，导致患者转运时间延长，死亡率增加。

A Note about Race and Racism

种族和族裔常被孤立地视为导致不良结局的“个体层面”风险因素。然而，综述强调，不应将种族本身视为风险因素，而是种族主义（Racism）这一社会建构及其相关的社会经济和地域性的结构性劣势，导致了这些更差的结局。因此，这被归为社会层面因素。

During Acute Management of Injury

创伤发生后的急性管理阶段，差异依然显著。

Patient Level

高龄患者因合并症、衰弱和多重用药（Polypharmacy），创伤后结局通常更差。来自历史上被 redlined 社区、基线医疗资源获取不足的患者，结局也显著更差。与可进行充分术前优化的择期手术患者不同，创伤患者可能需在未进行心肺优化的情况下接受急诊手术，从而导致住院时间延长、并发症增多和结局更差。住房不稳定的患者创伤后发病率更高，住院时间更长，更需出血控制手术和ICU admission。女性在 hemorrhagic shock 时似乎因雌激素对微循环的保护作用而具有独立优势。语言障碍（非医院主导语言）也会给住院期间的沟通和理解带来挑战，影响医疗质量。

Interpersonal Level

提供者偏见（Provider Bias）是导致差异的重要原因。研究表明，创伤和急症外科医生中存在无意识的种族/阶级偏见。黑人和西班牙裔患者在创伤环境下更可能被低度分诊（Under-triage），导致诊断延迟或遗漏，死亡率和发病率增加。没有保险的骨盆骨折患者接受的诊断程序较少，且与更高死亡率相关。种族和族裔也被发现与某些骨折（如远端桡骨骨折、肱骨近端骨折）手术或非手术管理的决策相关，这可能与社会经济地位、健康维护状况等混杂因素有关。社会健康决定因素（SDOH）劣势的患者更可能接受非手术治疗。

Community Level

到达创伤中心的时间至关重要。对于 penetrating trauma 血流动力学不稳定或需要紧急手术的神经创伤患者，时间就是生命。创伤中心的地理位置分布不均造成了 access disparity。城市中的“创伤荒漠”（Trauma Deserts）以及 trauma center closures 往往对社会经济弱势群体、黑人患者、无保险患者和农村地区患者影响更大。即使在同一城市，创伤中心的重新分布也可能导致周边医院等待时间增加和负担加重。

Societal Level

美国医疗保健系统的结构给部分创伤患者带来了巨大挑战。保险不足或没有保险的患者，如需出院后设备或康复服务，其住院时间远长于保险覆盖更全面的患者，这不仅延迟康复，还增加医院获得性感染等风险。无证移民在获取急性期住院康复等资源时面临更多障碍。

After Injury

创伤后的康复阶段，差异持续存在并影响长期结局。

Patient Level

创伤常导致短期或长期残疾。年长者、有精神疾病诊断、创伤性脑损伤（TBI）、健康素养（Health Literacy）有限或存在语言障碍的患者，在理解出院指导、协调随访和利用出院后资源方面面临更大困难。无家可归者更难获得系统支持，创伤后发病率更差，且更可能在不完成治疗的情况下自行离院（Leaving Against Medical Advice）。出院后，许多患者需要康复、家庭护理、社会工作者、法律支持、心理疏导等资源。能否获得这些资源显著影响功能恢复（Functional Recovery）。少数族裔和没有保险的患者 consistently 更难获取和受益于康复资源，更可能被直接送回家而非急性期住院康复。此外，创伤带来的财务毒性（Financial Toxicity）——医疗费用对生活质量的影响——在年轻、女性、未婚、少数族裔、低保险、低收入和低教育水平患者中尤为严重，形成债务和不稳定的恶性循环。

Interpersonal Level

人际因素在伤后恢复中作用关键。若患者返回受伤环境，且伤害是故意施加或施害者已知，则再次受伤的风险增加。与损伤相关的急性应激障碍（Acute Stress Disorder）或对安全的担忧会阻碍恢复。财务资源少、家庭支持不足、保险覆盖差的患者在获取物理治疗、职业治疗、伤口护理等资源时处于劣势。语言障碍同样为门诊随访沟通带来额外挑战。伤者可能因住院失去住房或工作，进一步阻碍康复。

Community Level

将重伤员重新融入社区颇具挑战。对于严重脑损伤、瘫痪或无法自理的患者，可能无法返回原社区，而需建立新的社区联系。

Societal Level

所有增加创伤风险的社会层面因素在伤后依然存在，并可能损害愈合能力和增加再伤风险。监禁使创伤后的随访和护理协调困难。可见的伤痕、外部导管、造口或截肢等后遗症可能阻碍患者重新融入社会，并 perpetuates stigma。缺乏健康保险是创伤后死亡的独立预测因素。

Part 2: Interventions To Address Disparities and Improve Equity in Trauma Care

针对上述差异，综述提出了一系列干预措施。

Expanding Insurance Coverage

扩大保险覆盖范围是关键措施之一。可负担医疗法案（ACA, Affordable Care Act）的实施减少了未参保急诊就诊次数和黑白人种间的差异。实现全民医保覆盖可显著减少创伤护理中的不平等。

Improving Access To Trauma Centers

改善创伤中心的可及性至关重要。识别“创伤荒漠”，优化创伤网络布局，缩短关键伤员（如 penetrating trauma 出血性休克患者）的院前时间，将显著改善这些患者的结局。

Political Advocacy and Community Engagement

解决创伤后不良结局往往需针对 underlying inequities。医生需要了解并倡导扩大社区和政府资源，如为无家可归者提供支持。与社区领导和团体合作，建立信任，传播安全枪支存放、健康维护、初级保健 access、获取保险信息、住房和成瘾资源等知识，通过一级预防（Primary Prevention）解决许多导致更差创伤结局的因素。整合社区、地方政府、个人和组织的努力，可以汇集资源、知识和努力，提高效能。

Violence Intervention Programs and Trauma-Informed Care

医院和社区开展的暴力干预项目（HVIPs）支持高暴力发生率的患者和社区，以减少暴力伤害的发生率。美国外科医生学会创伤委员会（ACS-COT）与暴力干预健康联盟（HAVI）的合作提供了支持网络。近期研究表明此类项目可降低再伤率。此外，“创伤知情照护”（Trauma-Informed Care）强调认识到创伤性经历广泛而长期的影响， addressing not only immediate injury but also factors that contribute to increased injury risk and worse injury outcomes。

Improving Trauma follow-up

创伤后门诊随访率历来很低。专门解决住房、经济不稳定、食品不安全、交通等挑战的门诊诊所，通过增加社会工作者和护士导航员（Nurse Navigators），在减少急诊利用率和再入院率方面显示出效果，且符合成本效益。像子弹相关伤害诊所（BRIC, Bullet Related Injury Clinic）这样独立于医院但为枪伤受害者提供全面护理的项目也展现出巨大潜力。为 interpersonal violence 受害者提供可靠的精神心理支持，对其身心康复至关重要，并有助缩小种族和族裔在长期心理结局上的差异。

Diversifying the Healthcare Workforce

使医疗劳动力队伍多元化有助于减少医疗保健服务中的不平等 perpetuation。扩大医学院和培训项目的招生标准以接纳更多样化的申请者是重要方向。主要创伤护理专业学会也加强了在多样性、公平性和包容性（DEI, Diversity, Equity, and Inclusion）方面的努力。医院所有员工群体的多样性都应成为目标。

Conclusions

创伤结局的差异是 individual, interpersonal, community, and societal differences 共同作用的结果。创伤性损伤 sudden and unexpected，可导致短期和长期残疾，并造成 significant financial burden。对于本就面临住房或经济不稳定、就业或保险维持困难、或社会边缘化的人群，创伤可能 disrupt a delicate balance，导致更差的结局。

努力创造公平的竞争环境，最大限度地减少这些不平等的影响，将极大地促进解决创伤结局的差异。需要进一步研究以确定最佳干预方式——无论是通过扩大保险覆盖、改善创伤护理可及性、政治倡导和社区参与、将创伤知情照护融入临床、改善随访，还是使医疗劳动力多元化。解决方案无疑是多因素的，但它始于对存在的显著不平等的认识，以及致力于找到纠正这些不平等方法的承诺。