气液交换术在真实世界中的疗效评估：对PIVOT试验的批判性再审视

《Eye》：Pneumatic retinopexy in the real world: A critical reappraisal of the PIVOT trial

本文针对PIVOT试验中气液交换术(PnR)作为原发性孔源性视网膜脱离(RRD)一线治疗方案的结论进行批判性分析。研究人员通过重新评估单次手术成功率(SOS)、分析白内障混杂因素及患者选择偏倚，发现真实世界中PnR成功率仅为60-70%，远低于PIVOT报告的80.8%。研究强调玻璃体切割术(PPV)在复杂性RRD中仍具优势，为临床决策提供重要循证依据。

　　

当眼睛内部的视网膜发生脱离，就像墙纸从墙壁上脱落一样，这种被称为孔源性视网膜脱离（Rhegmatogenous Retinal Detachment, RRD）的疾病，是眼科最紧急的状况之一。传统的治疗主要有两种方式：一种是侵入性较大的玻璃体切割术（Pars Plana Vitrectomy, PPV），另一种是相对微创的气液交换术（Pneumatic Retinopexy, PnR）。长期以来，PPV因其高成功率被广泛采用，但PnR因其创伤小、成本低而备受关注。2019年发表的PIVOT试验（Pneumatic Retinopexy versus Vitrectomy for the Management of Primary Rhegmatogenous Retinal Detachment Outcomes Randomized Trial）结果犹如一枚重磅炸弹，它表明对于经过选择的RRD病例，PnR不仅能达到可接受的成功率，甚至在视力结果和患者报告结局方面优于PPV。这一结论挑战了临床实践，似乎预示着PnR时代即将到来。

然而，科学总是在质疑中前进。这篇发表在《Eye》杂志上的评论文章，由哈马德医疗公司的Hashem Abu Serhan等人撰写，对PIVOT试验的结论进行了冷静而深入的批判性再审视。研究人员质疑，在严格控制条件的理想化临床试验中得出的乐观结果，是否能够推广到复杂多变的真实世界临床环境中？为了回答这个问题，作者团队没有进行新的实验，而是扮演了“证据侦探”的角色，他们深入剖析PIVOT试验本身的方法学细节，并将其与大规模真实世界登记数据（如IRIS? Registry）、多项独立临床研究以及最新的系统综述和Meta分析证据进行横向比较。

研究者采用的关键方法主要包括对现有临床研究数据的二次分析、大规模真实世界登记系统的数据挖掘（如IRIS? Registry中9,659只眼的数据）以及系统性的文献综述和Meta分析证据的整合。他们特别聚焦于几个核心争议点：手术成功率的定义、患者选择偏倚、以及影响视力结果的关键混杂因素。

重新定义成功：单次手术成功率（SOS）的重要性

PIVOT试验报告PnR的“主要解剖成功率”为80.8%，这个数字相当诱人。但Abu Serhan等人指出了其中的关键问题：这个成功率包含了7例需要二次注气（gas reinjection）的病例。二次注气本身是一次独立的手术操作。如果采用真实世界研究和大型登记系统中广泛使用的、更严格的“单次手术成功率”（Single-Operation Success, SOS）标准——即仅通过一次初始干预就实现视网膜复位——来重新计算PIVOT的数据，PnR的成功率则下降至约71.8%。这意味着，在PIVOT试验中，接近三分之一（28.2%）的PnR患者需要第二次手术，而PPV组仅有6.8%需要再次干预。这种差异直接关系到患者的治疗负担、焦虑情绪、恢复过程以及医疗成本，而这些因素在PIVOT试验的结论中并未得到充分体现。

理想与现实的差距：真实世界中的PnR表现

PIVOT试验是在理想条件下进行的：由经验丰富的外科医生操作，入选标准严格（例如，仅限于上方裂孔、视网膜脱离范围局限），并且是在高资源水平的医疗中心。这些条件保证了试验的“内部有效性”，即试验本身结果的可靠性，但却难以反映日常视网膜实践中遇到的复杂情况。来自IRIS? Registry的全美数据分析显示，PnR的SOS率为68.5%。其他独立研究系列也证实了这种较低的成功率：Modi等人报告为63%，Castanos等人甚至观察到仅有46.4%，在排除为后续手术争取时间的临时性病例后，也仅升至51.9%。当对比校正后的PIVOT成功率（71.8%）时，真实世界的研究数据 consistently 集中在60-70%的SOS率，这与系统综述中报道的成功率范围（45-80%）的下限是吻合的。这表明，PIVOT试验可能定义了PnR在最佳情况下所能达到的疗效上限，而非其普遍适用的标准。

视力结果的“迷雾”：白内障进展的混杂效应

PIVOT试验声称PnR能带来更优的视力结果，但Abu Serhan等人揭示了一个重要的混杂因素——白内障进展。该研究报告，PPV组中有65%的晶状体眼（phakic）患者在12个月内需要接受白内障手术，而PnR组这一比例仅为16%。已知PPV会通过增加眼内氧暴露和光毒性来加速白内障的形成。因此，PnR在12个月时表现出的视力优势，很大程度上反映了PPV相关的晶状体并发症，而非PnR技术本身在功能上的优越性。Roshanshad等人的Meta分析强化了这一解释：虽然PnR患者的最终视力略好，但PPV组患者从基线视力的改善幅度更大。当控制晶状体状态（例如，在伪晶状体眼亚组或已行白内障手术的眼）后，PnR的视力优势减弱甚至完全消失。

患者选择的局限性：谁真正适合PnR？

PIVOT试验严格的纳入标准排除了许多常见的RRD情形，特别是伪晶状体眼（Pseudophakic）的视网膜脱离。伪晶状体眼的视网膜裂孔通常更小、更靠前、且为多发性的，这使得在诊室进行的PnR这类操作难以有效观察和处理。IRIS? Registry和Zaidi等人的研究均报告，PnR在伪晶状体眼中的成功率（44%）低于在晶状体眼中（58%）。Roshanshad的Meta分析进一步表明，PPV的优势在晶状体眼比例较低的研究中最为明显，突出了晶状体状态是一个关键的效果修饰因子。此外，临床上常见的未控制或晚期青光眼，由于术后可能发生眼压急剧升高，是PnR公认的禁忌症。这些因素都将PnR的适用人群限制在比PIVOT试验所暗示的更小、经过高度筛选的患者亚组中。

功能优势与解剖风险的权衡：视网膜位移的意义

PIVOT及其后续的ALIGN研究显示，PnR导致的视网膜位移（Retinal Displacement）（14.7%）显著少于PPV（50.7%），这或许可以解释PnR组患者 metamorphopsia（视物变形）更轻和生活质量评分更高。然而，作者指出，这一功能优势需要与约三分之一真实世界PnR患者需要再次手术的现实进行权衡。复发的心理、经济和视觉影响很可能抵消了早期的生活质量获益。因此，视网膜位移减少的临床相关性，必须放在其与解剖复位可靠性之间此消彼长的权衡背景下来考量。

综上所述，这项批判性再审视研究得出的核心结论是：气液交换术（PnR）对于经过精心挑选的患者（例如上方、范围局限的脱离且能可靠保持体位的患者）而言，仍然是一种有价值、微创且成本效益高的选择。然而，真实世界数据和荟萃分析证据强烈警示，不应将PIVOT试验的结果过度推广。该试验将二次注气计入主要成功、其理想化的试验条件以及白内障混杂因素的影响，共同高估了PnR在常规实践中的真实疗效。对于伪晶状体眼、下方裂孔或复杂性视网膜脱离，玻璃体切割术（PPV）仍然是更可靠、适用更广泛的方法。一项平衡的、基于证据的策略，需要整合随机试验数据、真实世界结局和患者个体化因素。PIVOT试验应当被视为定义了PnR在理想 circumstances 下的潜力上限，而非其普遍应用的新标准。这项研究的意义在于为眼科医生提供了更全面、更审慎的视角来看待PnR和PPV的抉择，强调了将高水平临床试验结论置于真实世界复杂性中进行批判性评估的重要性，从而推动更个性化、更负责任的临床决策。