综述：原发性甲状旁腺功能亢进中的骨代谢

《Wiener klinische Wochenschrift》：Bone metabolism in primary hyperparathyroidism

本综述系统阐述了原发性甲状旁腺功能亢进（PHPT）对骨代谢的影响，重点分析了甲状旁腺激素（PTH）异常分泌导致的骨转换加速、骨密度（BMD）下降及骨微结构损害。文章指出，手术治疗可有效逆转骨代谢异常，而药物治疗需个体化调整。通过总结分子通路（如RANKL/OPG系统、Wnt通路）与临床指标（如骨转换标志物、TBS评分）的关联，为PHPT骨并发症的诊疗提供了循证依据。

　　

分子通路中的甲状旁腺激素

甲状旁腺激素（PTH）通过激活PTH1受体（PTH1R）调控骨代谢。间歇性PTH暴露可促进骨形成，而PHPT患者的持续性PTH升高则导致骨吸收优势。PTH与成骨细胞上的PTH1R结合后，激活cAMP-PKA信号通路，磷酸化转录因子CREB，进而上调核因子κB受体活化因子配体（RANKL）并抑制骨保护素（OPG）。RANKL/OPG比值升高是PHPT骨吸收增强的核心机制。此外，PTH抑制骨细胞分泌硬化素（SOST），解除对Wnt通路的抑制，但这一代偿作用不足以抵消整体骨丢失。研究还发现PHPT患者血清中炎症因子（如IL-17A）及成纤维细胞生长因子23（FGF23）水平异常，进一步加剧骨代谢紊乱。

PHPT中的骨转换

骨转换标志物（BTM）直接反映PHPT对骨骼的影响。多数研究显示，骨吸收标志物（如CTX、NTX）和骨形成标志物（如骨钙素、碱性磷酸酶）均显著升高，提示高转换型骨病。

尽管BTM变化显著，但其预测骨折风险或术后改善的价值有限，故未被常规推荐用于临床监测。

骨量的定量评估：骨矿物质密度

PHPT患者因骨吸收超过骨形成，导致骨密度下降。前瞻性研究显示63%的PHPT患者合并骨质疏松，且女性更为常见。皮质骨丰富的部位（如桡骨远端）骨丢失尤为明显，而富含松质骨的腰椎骨密度相对稳定。因此，指南建议术前需检测腰椎、髋部及桡骨远端的骨密度，任一部位T值≤-2.5均为手术指征之一。

骨质量的定性特征

骨小梁评分（TBS）和高分辨率外周定量计算机断层扫描（HR-pQCT）可评估骨微结构。PHPT患者TBS值显著降低，提示骨小梁结构退化。HR-pQCT研究进一步证实其皮质骨厚度变薄、骨小梁分布稀疏。髂骨活检显示骨样表面增宽和矿化不均，均与加速的骨转换相关。

脆性骨折风险

两项荟萃分析证实PHPT患者任何骨折风险增加71%，椎体骨折风险升高至2.57倍。瑞典全国性队列研究指出骨折发生率在手术前一年达峰值，术后逐渐恢复正常。

囊性纤维性骨炎

囊性纤维性骨炎（OFC）是PHPT的严重骨骼表现，以局灶性骨吸收和"棕色瘤"形成为特征。随着早期诊断技术的普及，OFC发生率已降至0.5%-6%。其组织学特征包括多核巨细胞、纤维组织增生及含铁血黄素沉积，需与骨恶性肿瘤鉴别。

治疗策略

手术治疗（甲状旁腺切除术，PTX）是根治PHPT的主要手段，术后骨吸收标志物数小时内即下降，骨形成标志物缓慢性降低。术后1年腰椎骨密度显著提升，而股骨颈改善较慢。对于无法手术者，可联合使用拟钙剂（如西那卡塞）、维生素D补充及抗骨吸收药物（如双膦酸盐）。研究表明术后早期启用唑来膦酸或雷奈酸锶可进一步促进骨密度恢复。

结论

PHPT的骨表现仍是临床管理重点。三部位骨密度检测、椎体骨折评估及TBS评分是评估骨骼受累的关键工具。手术能有效逆转骨代谢异常，而术后抗骨质疏松治疗的时机与方案仍需更多研究优化。