支撑杆与桥架在肠造口术中的双重角色：一项GRADE评估与试验序贯分析的系统回顾与Meta分析

《Updates in Surgery》：Supporting or complicating? The role of rods and bridges in loop stomas: a comprehensive systematic review and meta-analysis with GRADE evaluation and trial sequential analysis

为解决肠造口术中支撑杆/桥架使用能否有效预防并发症并改善患者预后的临床争议，研究人员开展了针对随机对照试验的系统回顾与Meta分析。结果显示，常规使用支撑杆并未降低造口回缩风险（RR=0.70, P=0.28），反而显著增加造口/皮肤坏死（RR=5.04, P=0.003）和皮炎（RR=2.01, P<0.00001）发生风险。该研究为结直肠外科手术中支撑器械的合理应用提供了关键循证依据。

　　

在结直肠外科手术中，为保护远端肠吻合口、降低吻合口漏风险，医生常会为患者实施临时性环状造口（loop stoma），包括环状回肠造口（loop ileostomy）和环状结肠造口（loop colostomy）。尽管造口能起到保护作用，但其本身也可能带来一系列并发症，高达50%的患者会受到影响，其中造口回缩（stoma retraction）是一个令人头疼的问题。为了预防回缩，传统上会在肠棒下方放置一根支撑杆或桥架（support rod/bridge），以期维持造口的最佳位置。这一做法被许多外科教科书和临床指南所推荐，然而，其实际效果究竟如何，在学术界却一直存在争议。有些研究报道其使用甚至与更高的并发症发生率相关。面对这些相互矛盾的证据，临床医生迫切需要更高级别的证据来指导决策。

为此，由Mohamed Abo Zeid、Kareem Khalefa等研究人员牵头，在《Updates in Surgery》上发表了一项系统回顾和Meta分析，旨在综合评价支撑杆或桥架在环状造口成形术中的有效性和安全性。研究团队严格遵循PRISMA指南和Cochrane协作网的建议，系统检索了PubMed、Scopus和Web of Science等数据库，最终纳入了6项研究，共涉及1239名患者（195例回肠造口，1044例结肠造口）。研究人员重点关注了造口回缩、造口/皮肤坏死、造口周围皮炎、感染以及黏膜皮肤分离等关键结局指标，并采用GRADE方法评估证据质量，还进行了试验序贯分析（Trial Sequential Analysis, TSA）以控制假阳性错误风险。

本研究采用系统回顾与Meta分析的核心方法。研究团队注册了研究方案，并依据PICO原则制定纳入标准。他们系统检索了多个数据库，使用与造口、支撑杆相关的关键词组合。文献筛选、数据提取以及偏倚风险评估（使用Cochrane RoB-2工具）均由两名研究者独立完成，分歧由第三位研究者裁决。统计分析使用RevMan软件，针对二分类数据计算风险比（RR）及其95%置信区间（CI），并根据异质性检验结果选择固定或随机效应模型。此外，研究还进行了留一法敏感性分析、试验序贯分析（TSA）以及GRADE证据质量评价。

研究结果

Stoma retraction（造口回缩）

分析涵盖6项研究、1156名患者。结果显示，使用支撑杆/桥架组与未使用组在造口回缩发生率上无统计学显著差异（RR=0.70, 95% CI [0.37 to 1.33], P=0.28），且无异质性（I2=0%）。按随访时间（“1个月内”和“超过1个月”）进行的亚组分析也均未显示显著差异。试验序贯分析表明该结果尚需更多证据支持。

Stoma/skin necrosis（造口/皮肤坏死）

对4项研究、791名患者的分析显示，未使用支撑杆/桥架组的造口/皮肤坏死风险显著更低（RR=5.04, 95% CI [1.72 to 14.73], P=0.003），无异质性（I2=0%）。亚组分析在“1个月内”和“超过1个月”均显示出有利于未使用组的显著差异。TSA确认了该结果的稳健性。

Dermatitis（皮炎）

对3项研究、870名患者的分析表明，未使用支撑杆/桥架组的皮炎风险显著更低（RR=2.01, 95% CI [1.55 to 2.60], P<0.00001），无异质性（I2=0%）。“1个月内”亚组差异显著，而“超过1个月”亚组无显著差异。TSA支持该结论。

Stoma site/peristomal infection（造口部位/周围感染）

对4项研究、1021名患者的分析显示，两组在感染发生率上无显著差异（RR=0.90, 95% CI [0.53 to 1.50], P=0.68），无异质性（I2=0%）。亚组分析也未发现显著差异。TSA提示证据不足。

Mucocutaneous separation（黏膜皮肤分离）

对3项研究、713名患者的分析显示，两组在黏膜皮肤分离发生率上无显著差异（RR=1.81, 95% CI [0.91 to 3.57], P=0.09），无异质性（I2=0%）。亚组分析结果不一致。TSA表明该结果非结论性。

Sensitivity analysis（敏感性分析）

留一法敏感性分析显示，除皮炎结局在排除特定研究后失去显著性外，其余主要结局结果均保持稳定，表明Meta分析结果总体稳健。

GRADE evaluation of evidence（证据质量评价）

GRADE评价显示，证据质量从中等到低不等。造口/皮肤坏死和皮炎的证据质量为中等，而降级因素主要源于偏倚风险和精确度不足的担忧。造口回缩、感染和黏膜皮肤分离的证据质量为低。

研究结论与讨论

本研究结论指出，常规使用支撑杆/桥架并不能降低造口回缩的风险，反而可能与造口/皮肤坏死及皮炎等严重并发症的风险增加相关。因此，在环状造口成形术中常规使用这些支撑器械似乎缺乏合理性。这一发现与近年来的多项研究结果相呼应，挑战了传统临床实践。

研究的优势在于其严格的方法学，包括遵循PRISMA指南、进行试验序贯分析和GRADE评价，增强了结果的可靠性。然而，研究也存在局限性，如纳入研究数量有限、包含一项观察性研究、患者人群特征（如手术类型、临床设置、BMI、年龄）存在异质性，以及随访时间相对较短，限制了其对长期结局的评估能力和结果的普适性。

基于上述发现，研究人员建议，未来需要设计更严谨、样本量更大、随访时间更长、纳入人群更多样化（特别是高BMI和不同年龄段患者）的随机对照试验，以提供更确凿的证据。总之，这项研究为结直肠外科医生提供了重要的循证医学参考，促使临床实践更加审慎地权衡支撑杆/桥架使用的利弊，最终有望改善接受肠造口术患者的预后和生活质量。