综述：儿童运动相关的急性和过度使用性肩部损伤

《SN Comprehensive Clinical Medicine》：Identifying Acute and Overuse Injuries of the Shoulder in Pediatric Sports

本综述系统回顾了儿童运动员肩部损伤的流行病学特征、病理机制及诊疗策略，重点探讨了骨骼未成熟患者特有的近端肱骨骨骺炎（LLS）等疾病，并强调肩关节功能障碍（GIRD）、肩胛胸壁运动异常（STAM）与盂唇撕裂等损伤的关联性。通过循证医学证据明确不同损伤的回归运动时间，为临床实践提供重要参考。

　　

儿童肩部损伤的流行病学特征

儿童运动员肩部疼痛的患病率日益升高，近40%的青少年棒球投手存在肩部损伤风险。这种趋势与全年专项化训练、赛事密度增加及恢复时间不足密切相关。与成人不同，骨骼未成熟患者的损伤多表现为骨骺分离和韧带扭伤，而非肌腱损伤，这与生长板（骨骺）作为骨骼系统最薄弱环节的生理特性直接相关。

撞击综合征的分型与诊断

肩部撞击综合征可分为三类：原发性外部撞击（又称肩峰下撞击）、继发性外部撞击和内部撞击。其中内部撞击是儿童运动员最常见的类型，表现为肩关节外展外旋时肩袖肌腱被挤压在肱骨头与后盂唇之间。诊断需结合Hawkins试验、Neer试验等特殊检查，MRI可显示后上肱骨头骨髓水肿等特征性改变。超声弹性成像技术通过评估肌腱刚度为诊断提供新思路。

肩袖肌腱病与肩胛运动异常

肩袖肌腱退变在过头顶运动员中尤为常见，其中冈上肌腱受累占66%。超声检查可显示肌腱血管增生与肩峰下间隙变窄的关联。肩胛胸壁运动异常（STAM）的新分类系统依据胸小肌过度激活、前锯肌功能抑制等病因分为7型，可通过肩屈曲抗阻试验（SFRT）等检查识别。研究表明游泳运动员训练后STAM发生率从30%升至80%，凸显过头顶运动对肩胛稳定性的影响。

盂肱关节不稳的评估策略

前向不稳占肩关节不稳的80%，青少年复发率高达72%-86%。Bankart损伤（前盂唇撕脱）和Hill-Sachs损伤（肱骨头后外侧压缩性骨折）是常见继发损伤。后向不稳多由屈臂内收位受力导致，而多向不稳（MDI）常与韧带松弛相关。体格检查应包含恐惧试验、再复位试验、沟征试验等系列评估，CT对骨缺损的评估价值显著。

盂肱关节内旋缺陷（GIRD）的临床意义

GIRD定义为患侧肩关节内旋角度较健侧减少≥18°。病理性GIRD会伴随总活动度减少≥15°，是盂唇撕裂的重要风险因素。生物力学研究显示，棒球运动员内旋缺失≥15°时，肩胛上旋角度显著减小，印证了肩部各病理改变的相互关联性。

骨骺损伤与骨折特征

近端肱骨骨骺炎（LLS）好发于11-15岁生长高峰期的投掷运动员，重复外旋力矩导致骨骺血供中断。X线典型表现为生长板增宽硬化，但需以症状缓解而非影像学恢复正常作为回归运动标准。锁骨中段骨折占青少年锁骨损伤90%，而胸锁关节后脱位虽罕见，却可能压迫纵隔结构需紧急处理。

神经血管损伤的鉴别诊断

胸廓出口综合征（TOS）可分为神经型（NTOS）和血管型（VTOS），其中Paget-Schroetter综合征（又称用力性血栓形成）表现为锁骨下静脉血栓形成。短暂性臂丛神经损伤（刺伤症）多累及C5-C6神经根，症状超过2周需行影像学评估。与TOS主要影响C8-T1神经根形成解剖学差异。

回归运动（RTP）的循证依据

非手术治疗肩袖损伤的回归运动时间（4.5个月）显著短于手术治疗（7.1个月）。Bankart修复术后运动员回归时间约5-9个月，而Latarjet术式对骨缺损≥20%的患者更有效。回归运动需满足无痛全范围活动度、肌力对称及动态稳定性恢复等条件，过头顶运动员通常需要更长的康复周期。

预防与康复新视角

针对GIRD的后囊拉伸训练可使90%投掷运动员症状改善。肩关节控制计划等预防性干预能显著降低损伤率，将肩胛聚焦训练纳入康复方案可同步改善疼痛、肌力及功能障碍。研究证实单次高强度比赛即可导致肩关节活动度与等长肌力下降，强调恢复期的重要性。

综上所述，儿童肩部损伤的诊疗需综合考虑骨骼成熟度、运动类型及生物力学特征，通过多模式评估揭示损伤间的内在关联，并依据循证医学证据制定个体化回归运动方案。