小血管炎复发预测新突破：基于肾组织病理风险模式的多中心队列研究

《Rheumatology International》：Prediction of relapses in patients with small vessel vasculitides: a multicenter cohort study on histopathological risk patterns

本研究针对ANCA相关性血管炎（AAV）患者高达40%的复发率难题，通过多中心回顾性队列分析264例肾受累患者的基线病理特征，首次揭示中度以上肾间质纤维化/肾小管萎缩（IFTA>25%）可显著降低整体及严重复发风险，而≥50%肾小球硬化是持续性肾BVAS活动的最强预测因子。该研究为个体化调整免疫抑制方案提供了病理学依据，有望改善AAV长期预后。

　　

抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）相关性血管炎（AAV）是一组以小血管炎症为特征的罕见自身免疫性疾病，其中肾受累发生率高达73%，常导致肾功能进行性恶化甚至终末期肾病（ESKD）。尽管免疫抑制治疗方案的优化显著改善了患者生存率，但约40%的AAV患者仍面临疾病复发的风险，反复的炎症活动会加速器官损伤，尤其肾复发与ESKD风险升高密切相关。目前，临床缺乏可靠的生物标志物预测复发风险，而组织病理学指标在预后评估中的价值尚未明确。为此，Kristian Vogt等学者在《Rheumatology International》发表了一项多中心队列研究，旨在探索肾活检病理模式对AAV复发风险及治疗反应的预测作用。

研究团队回顾性纳入了1999至2022年间来自德国和瑞士4个三级医疗中心的264例新诊断AAV（肉芽肿性多血管炎GPA或显微镜下多血管炎MPA）伴肾受累患者，所有患者均有至少12个月的随访数据。基线资料包括临床特征、BVAS v3评分、实验室指标及肾活检病理参数（如肾小球新月体、坏死、硬化比例及IFTA程度）。复发定义为疾病再活动需调整维持治疗、启动新诱导方案或泼尼松增量>10 mg/天；严重复发需重新诱导免疫抑制治疗。统计方法采用多变量Cox回归模型校正年龄、性别、AAV亚型等混杂因素。

结果发现，中重度IFTA（>25%）患者整体复发风险降低50%（HR 0.50），严重复发风险降低78%（HR 0.22），而高龄和男性是严重复发的独立危险因素。此外，≥50%肾小球硬化与12个月后持续性肾BVAS活动显著相关（OR 3.82），其中蛋白尿是最常见的活动指标。值得注意的是，81%的复发患者伴有ANCA滴度升高，但约20%的患者复发时滴度无变化或下降，提示单纯依赖抗体监测可能漏诊部分复发。

本研究首次系统证实肾组织慢性病变（如IFTA和肾小球硬化）不仅是肾功能预后的预测因子，更能反映疾病复发风险。这一发现为临床个体化治疗提供了新思路：对病理显示广泛纤维化的患者，或可考虑缩短维持免疫抑制疗程以降低感染等副作用风险；而对肾小球活动性病变为主者，则需强化随访。未来需前瞻性研究结合ANCA动态变化进一步验证病理指标的临床适用性。

主要技术方法

研究基于多中心回顾性队列设计，纳入德、瑞4家中心的264例AAV患者，通过肾活检病理量化分析（如IFTA、肾小球硬化比例）、BVAS v3评分系统评估疾病活动度，并采用多变量Cox回归模型校正混杂因素，以识别复发相关的独立预测因子。

研究结果

预测复发风险

中重度IFTA（>25%）与较低的整体复发风险独立相关（HR 0.50），且复发患者肾活检中新月体比例更高（21.1% vs 12.7%），而硬化 glomeruli 和IFTA比例显著低于非复发组。

预测肾脏相关及严重复发

多变量分析显示，中重度IFTA（HR 0.22）、高龄（HR 1.04）和男性（HR 2.56）是严重复发的独立预测因子。

肾BVAS域持续性活动

≥50%肾小球硬化是12个月后肾BVAS活动持续存在的最强预测指标（OR 3.82），70.4%的活动表现为蛋白尿。

结论与讨论

本研究通过整合肾活检病理参数与临床数据，揭示了IFTA和肾小球硬化在AAV复发风险分层中的关键作用。慢性病变可能通过减少功能性肾单位及削弱局部免疫反应降低复发风险，而广泛硬化提示不可逆损伤与治疗抵抗。该发现有望推动基于病理特征的个体化治疗策略，如对低复发风险患者优化免疫抑制强度，从而平衡疗效与安全性。未来需前瞻性验证病理指标与ANCA滴度动态结合的预测效能。