儿童组织胞浆菌病心血管并发症的临床特征与介入治疗：一项来自高流行区的队列研究

《Pediatric Cardiology》：Cardiovascular Manifestations and Interventions in Children Living in a Histoplasmosis Endemic Region

本刊推荐：为解决儿童组织胞浆菌病心血管表现认知不足的问题，研究人员在田纳西州孟菲斯高流行区开展回顾性队列研究，发现41%患儿出现心血管并发症，其中58%表现为心包炎伴心包积液，34%存在肺动脉狭窄。研究证实经皮血管介入治疗可有效处理血管狭窄，为儿科患者提供了优于外科手术的治疗选择。

　　

在美国中西部俄亥俄州和密西西比河流域，一种名为荚膜组织胞浆菌（Histoplasma capsulatum）的真菌在温和潮湿的土壤中繁衍生息。当儿童在户外活动时，可能通过呼吸吸入空气中飘散的真菌孢子，引发组织胞浆菌病。虽然大多数感染者症状轻微甚至毫无症状，但部分患儿可能面临严重的心血管并发症风险——这一领域在儿科医学中长期以来缺乏系统研究。

以往对组织胞浆菌病的认识主要来自成人患者，而儿童患者的临床特征和治疗方法存在显著差异。特别值得注意的是，位于田纳西州孟菲斯市的Le Bonheur儿童医院处于组织胞浆菌病高流行区，这为研究儿童患者的心血管并发症提供了独特条件。该医院的研究团队意识到，如果不及时识别和处理这些并发症，可能会导致不可逆的血管闭锁和严重功能障碍。

在这项发表于《Pediatric Cardiology》的研究中，研究人员回顾性分析了2009年1月至2023年3月期间确诊的160例18岁以下组织胞浆菌病患儿的临床资料。他们详细评估了患者的临床表现、影像学检查（包括胸部CT、超声心动图）和心电图结果，特别关注了需要导管介入或外科手术的心血管并发症。

研究发现，65名患儿（41%）出现了由组织胞浆菌病纵隔表现（纵隔淋巴结肿大、纵隔肉芽肿和纵隔纤维化）引起的心血管并发症，其中所有8名纵隔纤维化患者均出现心脏受累。心包炎伴心包积液是最常见的表现（58%），30名患者需要紧急干预。其他由肿块压迫引起的表现包括肺动脉狭窄（34%）、上腔静脉狭窄（15%）、肺静脉狭窄（8%）、下腔静脉狭窄（3%）和主动脉弓梗阻（2%）。

研究团队采用的关键技术方法包括：通过ICD编码系统筛选病例建立回顾性队列；基于CT影像学特征结合血清学/抗原检测建立诊断标准；采用多变量逻辑回归分析识别心血管并发症的独立预测因素；按照美国心脏协会指南标准进行介入治疗决策；对血管狭窄病变采用球囊血管成形术和支架植入术的导管介入技术。所有患者均来自Le Bonheur儿童医院这一单一中心的临床数据库。

心血管表现与干预

研究结果显示，心包炎伴心包积液是最普遍的心血管并发症。38名患者出现这种情况，其中30人需要心包穿刺术或心包开窗术干预。引流液平均体积达506毫升（标准差315毫升），且67%为浆液血性或血性。4名患者因液体重新积聚需要重复穿刺，平均间隔为3天。一名患者因严重心包纤维化和缩窄性心包炎征象，最终在初次干预178天后接受了心包切除术。

肺动脉狭窄是第二常见的并发症，22名患者受到影响。13名分支肺动脉狭窄患者接受了介入治疗：12名接受支架血管成形术（伴或不伴初次球囊扩张尝试），1名仅行成功的球囊血管成形术。共在肺动脉植入17枚支架，术前受影响分支肺动脉与主肺动脉的平均峰峰值压差为18.2毫米汞柱，术后降至3.4毫米汞柱。4名患者需要在支架植入后3个月至5年内再次干预。

肺静脉狭窄见于5名患者，其中3名接受球囊血管成形术，1名需要支架植入。该病例涉及广泛左肺门病变，需四次导管手术对左上、下肺静脉及左肺动脉进行支架植入。主动脉受累罕见，一名患者出现降主动脉压迫但无显著超声心动图压差，未需干预；另一名患者因血管周围钙化淋巴结病导致远端主动脉弓严重狭窄，需要支架植入。

10名患者通过CT血管造影发现上腔静脉受压，但仅1名出现临床SVC综合征表现。该患者因坏死性纵隔淋巴结病导致上腔静脉管腔近乎完全闭塞，成功植入Express支架。下腔静脉受累见于2名钙化淋巴结病超出纵隔的患者：1名完全闭塞但再通未成功；1名压迫不严重无需干预。

总计14名患者接受导管支架植入术，共植入22枚支架（17枚在肺动脉分支，4枚在肺静脉，1枚在上腔静脉）。仅2名患者出现手术并发症：一名因纵隔纤维化需要双侧肺动脉支架的患者术中发生多发性血栓，需输注经导管组织纤溶酶原激活剂；另一名患者左肺动脉血管成形术部位出现假性动脉瘤。

5名心脏受累病例接受肿块切除术，手术指征为肿块压迫右心房。无手术死亡报告。

影像学发现

伴有心血管并发症患者的CT影像一致显示肉芽肿和纵隔淋巴结病，涉及叶间、肺门、气管旁、气管前、气管后、隆突前、隆突下和心后淋巴结等区域。淋巴结病和肉芽肿的范围和体积与心脏结构受累严重程度相关。虽然多数淋巴结病已钙化，但11名患者呈现符合纵隔肉芽肿的坏死特征。所有8名CT诊断为纵隔纤维化的患者均有心脏受累，主要影响分支肺动脉和肺静脉，其中5例需要导管介入治疗。

结论与讨论

本研究通过14年的回顾性分析，全面揭示了组织胞浆菌病在儿科人群中的心血管并发症谱系。与成人患者10-15%的发生率相比，心包炎伴心包积液在组织胞浆菌病患儿中更为常见（占全部患者的24%），且常表现为需要紧急干预的压塞生理学特征。浆液血性或血性积液的高比例提示肉芽肿性、隆突下淋巴结可能侵蚀心包静脉，导致心包腔出血，表现为疾病的急性加重过程。

研究强调，纵隔纤维化与心脏受累存在必然联系，所有确诊患儿均出现心血管并发症。与成人研究相比，儿科患者更易从单纯淋巴结肿大进展为纵隔肉芽肿或纵隔纤维化，这两种病理状态均可通过外部压迫引起血管狭窄。由于纤维化和钙化程度严重，球囊血管成形术往往效果有限，支架植入术成为首选治疗方案。研究证实，经皮介入治疗在管理组织胞浆菌病相关血管并发症方面安全有效，且避免了外科手术因组织平面破坏而面临的高死亡率风险。

这一发现对临床实践具有重要指导意义：在高流行区，对出现心血管症状的儿科患者应考虑组织胞浆菌病可能；早期识别和及时干预对预防不可逆血管闭锁至关重要；导管介入治疗应作为血管狭窄的首选方案。研究同时指出，由于免疫正常宿主感染常呈亚临床经过，实际受累患者数量可能被低估，且长期随访存在挑战，未来需要建立标准化监测方案。

该研究填补了儿童组织胞浆菌病心血管并发症领域的知识空白，为 endemic 地区的临床诊疗提供了重要循证依据，凸显了在多学科协作基础上个体化治疗策略的重要性。