牙源性感染抗生素耐药性的临床影响：基于740例的12年回顾性分析及其对治疗策略的启示

《Clinical Oral Investigations》：Clinical impact of antibiotic resistance in odontogenic infections: a 12-year analysis of 740 cases

本研究针对牙源性感染中抗生素耐药性对临床预后的影响展开深入探讨。通过对2012-2023年间740例住院手术患者的微生物谱及耐药模式进行分析，发现克林霉素耐药率高达38.9%，而阿莫西林/克拉维酸(6.9%)和莫西沙星(4.5%)耐药率较低。特别值得注意的是，青霉素过敏史患者中克林霉素耐药风险显著增加(OR=2.156)，且莫西沙星耐药与系统性并发症风险显著相关(OR=10.875)。该研究为牙源性感染的抗生素经验性治疗提供了重要循证依据，强调了持续耐药监测和抗菌药物管理的重要性。

　　

在口腔颌面外科临床实践中，牙源性感染始终是医生面临的常见挑战。这些通常起源于牙髓根尖周组织的感染，若处理不当可能发展为危及生命的严重并发症。随着抗生素耐药性的全球蔓延，牙源性感染的临床管理面临着新的困境——医生在经验性用药时往往陷入两难境地：是继续沿用传统青霉素类药物，还是转向更广谱的替代药物？

长期以来，临床医生主要依赖青霉素类抗生素作为牙源性感染的经验性治疗首选。然而近年来，越来越多的证据表明口腔病原体的耐药性正在发生变化。更令人担忧的是，关于青霉素过敏的误报和过度诊断可能导致医生不必要地选择次优抗生素方案，这反而可能加剧耐药性的发展。在这一背景下，德国耶拿大学医院的研究团队开展了这项历时12年的大规模回顾性研究，旨在系统分析牙源性感染的微生物谱和耐药性趋势，并评估耐药性对临床预后的实际影响。

研究人员收集了2012年1月1日至2023年12月31日期间在该院口腔颌面外科接受手术治疗的牙源性感染病例。通过医院电子健康记录系统，他们最初识别出997例住院患者，经过严格筛选后，最终纳入740例进行了微生物学检测的病例。研究采用标准化微生物学方法，包括需氧和厌氧培养、基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱(MALDI-TOF MS)进行菌种鉴定，以及Vitek 2系统或纸片扩散法进行药敏试验。所有药敏结果均按照欧洲抗菌药物敏感性试验委员会(EUCAST)标准进行判读。

研究团队特别关注了几种常用于牙源性感染治疗的抗生素耐药情况，包括克林霉素、青霉素、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸和莫西沙星。统计分析采用Poisson回归模型分析耐药性时间趋势，使用二元逻辑回归评估耐药性与临床变量之间的关联。

研究结果揭示了牙源性感染的复杂微生物组成。在总共1,516株微生物分离株中，涵盖了116种细菌和6种真菌。感染呈现出明显的多微生物特性，平均每个感染病例检出2.5种微生物物种。需氧和兼性厌氧菌略占优势(53.9%)，严格厌氧菌占46.1%。草绿色链球菌(Viridans streptococci)是最常见的需氧菌(28.7%)，而普雷沃菌(Prevotella spp.)则在厌氧菌中占主导地位(22.2%)。

耐药性分析显示，克林霉素的耐药率最高，达到38.9%，其次是青霉素(23.7%)和阿莫西林(19.7%)。相比之下，阿莫西林/克拉维酸(6.9%)和莫西沙星(4.5%)的耐药率保持在较低水平。值得注意的是，在整个12年研究期间，各种抗生素的耐药率未出现统计学显著的时间趋势变化。

一个特别有趣的发现是青霉素过敏史对耐药模式的影响。有青霉素过敏记录的患者中，克林霉素耐药风险显著增加(OR=2.156; 95%CI:1.038-4.480; p=0.04)，这组患者的克林霉素耐药率高达56.3%。这一发现提示，因报道的青霉素过敏而反复使用克林霉素可能导致选择性压力，从而促进耐药菌株的选择。

临床预后分析揭示了耐药性与并发症之间的复杂关系。莫西沙星耐药与系统性并发症风险显著相关(OR=10.875; 95%CI:2.364-50.017; p=0.002)，表明对该抗生素的耐药可能标志着感染由高毒力或高度耐药病原体引起。然而，其他抗生素的耐药性与延长住院时间或并发症发生率之间未发现显著关联。

讨论部分深入分析了这些发现的临床意义。高克林霉素耐药率对其作为青霉素过敏患者一线经验性治疗的地位提出了严重质疑。相比之下，阿莫西林/克拉维酸和莫西沙星显示出更有利的耐药谱，后者尤其适合作为青霉素过敏患者的可靠替代选择。不过研究人员也谨慎指出，莫西沙星的使用需要权衡其有效性与其潜在严重不良反应(如肌腱炎、周围神经病变和心脏并发症)之间的风险。

该研究强调了在牙源性感染管理中实施结构化抗生素管理计划的重要性。高克林霉素耐药率，特别是在青霉素过敏患者中，强烈提示需要重新评估当前治疗指南。同时，标准化和验证过敏记录以及系统性的过敏标签去除程序有助于减少不适当的抗生素使用。

这项研究的主要优势在于其大样本量、明确定义的住院患者队列以及全面的长期微生物学评估。在感染水平而非单个分离株水平分析耐药性增强了结果的临床适用性，更准确地反映了多微生物感染临床决策的实际情况。然而，研究也存在一些局限性，包括回顾性设计的固有偏倚、仅纳入手术患者限制了对轻度感染的可推广性，以及标准微生物学技术可能低估了不可培养口腔细菌的多样性。

该研究为牙源性感染的抗生素治疗提供了重要的循证依据。持续高发的克林霉素耐药性及其临床影响强调了谨慎抗生素管理和重新评估当前治疗指南的必要性。阿莫西林/克拉维酸和莫西沙星作为经验性治疗药物显示出良好前景，而莫西沙星耐药可能作为识别高风险感染的标志。加强微生物学诊断实践和过敏验证流程将有助于改善患者预后，未来的研究应侧重于使用标准化方法和分子技术进行前瞻性验证，以进一步优化牙源性感染的临床管理策略。