优化中重度哮喘患者吸入性糖皮质激素/长效β2受体激动剂组合治疗的实用策略

《Advances in Therapy》：Optimizing the Use of Inhaled Corticosteroid/Long-Acting β2-Agonist Combinations in Patients with Moderate-to-Severe Asthma

本文针对中重度哮喘患者管理中个体化治疗策略选择的临床难题，由国际哮喘专家团队系统评述了常规维持ICS/LABA联合按需SABA与MART两种方案的适用场景。研究基于GINA 2025指南和临床证据，提出结合患者特征（如BMI、吸烟史、性别）、依从性模式和偏好进行个体化决策的实用路径，为平衡症状控制与远期急性发作风险提供了关键依据。

　　

哮喘作为全球常见的慢性呼吸道疾病，其管理策略始终是呼吸病学领域的焦点。尽管当前指南普遍采用基于症状的阶梯式治疗方案，但临床实践中仍面临诸多挑战：患者对自身病情控制的认知往往与实际评估结果存在偏差，吸入装置使用错误率居高不下，不同治疗策略对远期急性发作风险的防控效果差异显著。尤其对于GINA 2025指南第3-4级的中重度哮喘患者，如何在常规维持ICS/LABA联合按需SABA与MART策略之间做出合理选择，成为提升治疗质量的关键。

为此，来自阿根廷、法国、泰国等国的哮喘专家团队在《Advances in Therapy》发表实用指南，通过系统梳理近20年临床证据，首次构建了融合患者表型特征、行为模式与治疗偏好的决策路径。该研究突破传统单一依赖症状控制的局限，强调将急性发作史、肺功能轨迹、生物标志物（如FeNO）等远期风险指标纳入评估体系，为个体化治疗提供了新维度。

研究团队采用循证医学方法整合多项关键临床研究数据，包括PRACTICAL等随机对照试验的52周随访结果，并结合真实世界研究对患者依从性模式、装置使用偏好等行为学因素进行分析。通过建模研究评估了BMI、吸烟史、性别等“可治疗特质”对急性发作风险的影响，同时引用APPaRENT系列调查中患者视角的哮喘控制认知数据，构建了兼顾临床有效性与实践可行性的决策框架。

治疗启动：如何决定初始治疗方案？

通过评估哮喘控制问卷（ACQ-5）得分≥1.5或ACT得分≤19、肺功能指标（FEV₁、PEF）下降趋势、SABA过度使用（≥3支/年）等客观指标，结合既往急性发作频率（过去1年≥2次需全身激素治疗的发作或1次住院），识别需要升级治疗的患者。对于症状频繁（每周4-5天）或夜间觉醒≥1次/周者，推荐直接启用MART或中低剂量ICS/LABA维持治疗。

何时将ICS联合按需SABA升级为维持ICS/LABA？

当ICS单药治疗期间出现持续性日间症状、夜间症状或SABA使用频率达每周2-3次时，需升级至含LABA的方案。特别强调对于依从性存疑的患者，ICS/LABA方案较ICS单药能提供更稳定的气道保护，显著降低急性发作风险。

如何选择具体的维持ICS/LABA方案？

研究指出肥胖（BMI≥25 kg/m²）、女性、吸烟史等特征与更高急性发作风险相关，此类患者需优先考虑防控效果更优的方案。对于存在气道重塑或固定气流受限者，常规ICS/LABA联合SABA可能更适合；而偏好简化方案、理解力良好的患者，MART的单装置策略更具优势。

何时应使用维持ICS/LABA联合按需SABA或MART？

尽管GINA 2025将MART作为优选路径，但Meta分析显示两种策略在肺功能改善、急性发作率等关键结局上无显著差异。对于依从性差（如频繁漏用维持剂量）、偏好明确区分维持与缓解药物功能的患者，常规方案更易落实。尤其需警惕MART实施中可能出现的“仅按需用药”误区，此时应转为常规方案。

治疗调整：何时及如何从MART转为维持ICS/LABA联合SABA？

当患者出现持续急性发作、肺功能进行性下降、FeNO持续升高，或反复要求单独使用SABA缓解症状时，提示MART策略不适配。转换过程需通过共享决策充分沟通，避免因装置更换导致控制水平波动。同时需评估成本效益与碳足迹，在病情稳定前提下优先选择干粉吸入器（DPI）等环保装置。

结论部分强调，哮喘管理的目标应超越短期症状控制，聚焦于远期急性发作风险的精准防控。通过将患者特征（如BMI、吸烟状态、性别）、行为模式（依从性、装置使用偏好）与临床指标（ACQ-5、FEV₁）动态结合，可构建“可治疗特质”导向的决策模型。对于MART效果不佳、存在固定气流受限或依从性挑战的患者，及时转换至常规ICS/LABA方案或升级至三联疗法/生物制剂，是实现哮喘临床缓解的重要路径。该研究为突破指南标准化推荐与临床实践异质性之间的鸿沟提供了关键工具，推动了哮喘管理向精准医学时代的转型。