慢性颅内动脉粥样硬化性狭窄闭塞疾病直接血运重建术后分水岭区移位引发的缺血性卒中：病例系列与文献回顾

《Acta Neurochirurgica》：Postoperative watershed shift induced ischemic stroke after direct revascularization surgery in chronic intracranial atherosclerotic steno-occlusive diseases; case series and literature review

本研究针对慢性颅内动脉粥样硬化性狭窄闭塞疾病（ICAD）患者在接受颅外-颅内（EC-IC）搭桥术后，尽管搭桥血管通畅且脑血流量（CBF）改善，但仍可能发生分水岭区移位诱导的缺血性卒中（WSIS）这一罕见但重要的并发症。研究人员通过回顾性分析158例患者，发现WSIS发生率为1.9%，且均与颈内动脉（ICA）狭窄相关。研究详细描述了3例典型病例，并探讨了其发病机制与风险因素，强调了在ICA狭窄且大脑中动脉（MCA）前向血流保留的患者中，术后血流动力学改变导致分水岭区移位的风险，为优化患者选择和术后管理提供了重要依据。

　　

对于某些因慢性颅内动脉粥样硬化性狭窄闭塞疾病（Intracranial Atherosclerotic Steno-occlusive Disease, ICAD）导致脑血流灌注不足的患者，颅外-颅内（Extracranial-Intracranial, EC-IC）搭桥手术，特别是浅颞动脉-大脑中动脉（Superficial Temporal Artery-Middle Cerebral Artery, STA-MCA）搭桥，是一种旨在增加脑部血液供应、预防未来中风的手术策略。然而，手术的成功并不仅仅意味着搭桥血管的畅通。有时，一个看似矛盾的现象会发生：手术成功了，搭桥血管通畅无阻，脑部整体血流也得到了改善，但患者却在术后几天内出现了新的脑梗死。这背后隐藏着怎样的机制？又该如何预防？

由Masahiko Nishitani、Taichi Ishiguro等研究人员在《Acta Neurochirurgica》上发表的最新研究，将目光聚焦于这一特定并发症——术后分水岭区移位诱导的缺血性卒中（Watershed Shift Induced Ischemic Stroke, WSIS）。他们通过对单中心158例接受EC-IC搭桥手术的慢性ICAD患者进行回顾性分析，揭示了WSIS的发生率、临床特征及其潜在的危险因素。

为了回答上述核心问题，研究人员开展了一项回顾性病例系列研究。研究纳入了2013年4月至2023年3月期间在其机构接受EC-IC搭桥手术的慢性期ICAD患者（n=158），排除了急性脑梗死期手术的患者。所有患者均接受了STA-MCA双支搭桥术。研究主要分析了术后发生WSIS的患者频率、临床和影像学特征（包括MRI、CT血管成像、数字减影血管造影DSA和脑灌注SPECT），并与未发生WSIS的患者进行比较。统计分析采用χ2检验等方法。

结果

WSIS的发生率与患者特征

在158例患者中，有3例（1.9%）发生了术后WSIS。统计分析显示，所有WSIS病例均发生在ICA狭窄的患者中（P < 0.05），而在ICA闭塞、MCA狭窄或MCA闭塞的患者中均未观察到WSIS。WSIS患者（平均年龄78.0 ± 5.9岁）相较于非WSIS患者（平均年龄66.7 ± 11.8岁）有年龄偏大的趋势（P = 0.10）。两组在性别、术前平均脑血流量（Cerebral Blood Flow, CBF）和脑血管反应性（Cerebrovascular Reactivity, CVR）方面无统计学差异。

WSIS(-) (n=155)

WSIS(+) (n=3)

P value

Age(years)

66.7±11.8

78.0±5.9

0.10

Female(n)

57(36.1%)

1(33.3%)

1.00

Affected vessel(n)

ICA stenosis

12(7.7%)

3(100%)

ICA occlusion

53(34.2%)

0

<0.05

MCA stenosis

53(34.2%)

0

MCA occlusion

37(23.9%)

0

Preoperative CBF(mL/100g/min)

34.4±5.5

33.0±1.4

0.66

Preoperative CVR(%)

11.6±17.5

2±11.6

0.35

典型病例展示

研究通过三个典型病例生动阐述了WSIS的影像学表现和可能的病理生理过程。

病例1

一名71岁女性因复发性短暂性脑缺血发作，诊断为右侧颅内ICA严重狭窄（约85%）。术前SPECT显示患侧MCA区域CBF和CVR严重降低。行STA-MCA双搭桥术后第3天，出现左侧偏瘫。MRI显示尽管搭桥通畅，但右侧皮质分水岭区出现新发梗死。DSA显示STA-MCA搭桥供应了整个MCA区域，而来自右侧ICA的前向血流在狭窄处终止，大脑前动脉（Anterior Cerebral Artery, ACA）区域灌注延迟，分水岭区实际上移位到了ACA territory。

病例2

一名79岁男性因右侧颅内ICA狭窄（约90%）并复发脑梗死。术后第3天出现左侧偏瘫。MRI确认搭桥通畅，但显示右侧基底节区新发梗死。DSA显示右侧STA-MCA搭桥有效供应了整个外周MCA区域，而右侧ICA的前向血流显著减少，右侧M1段未见前向血流。

病例3

一名84岁男性有复发性左侧脑梗死史，左侧ICA存在串联狭窄（岩骨段80%，眼周段70%）。术前SPECT显示CBF和CVR显著降低。STA-MCA搭桥术后，SPECT检测到局部高灌注，需严格控制血压。然而术后第3天出现右侧偏瘫，MRI显示搭桥通畅，但左侧放射冠和尾状核头部新发梗死。DSA显示搭桥血供充足，但左侧ICA的前向血流消失。

讨论与结论

本研究首次在慢性ICAD患者中系统描述了EC-IC搭桥术后的WSIS现象。研究发现，WSIS总体发生率较低（1.9%），但在ICA狭窄亚组中风险显著升高（达20%）。所有WSIS病例均具有共同特征：术前存在严重的ICA狭窄且MCA区域有前向血流，但术后该前向血流减少或消失。其核心机制被认为是血流动力学的“分水岭区移位”：来自搭桥的逆行血流“窃取”或降低了来自ICA系统的前向血流压力，导致脑内低灌注的边界（即分水岭区）发生移动，新的分水岭区（如ACA-MCA交界区或深部白质）因而面临缺血风险。

研究还指出，WSIS均发生在术后第3天，这可能与围术期停用抗血小板药物（通常在术后第5天恢复）导致其抗凝效应在此时减弱，以及为预防高灌注综合征而进行的严格血压控制有关。此外，高龄可能因脑血管自动调节功能下降、侧支循环代偿能力减弱而增加WSIS风险。

该研究的意义在于，它提醒神经外科医生，对于ICA狭窄且MCA前向血流保留的特定ICAD患者，EC-IC搭桥术虽能改善整体灌注，但可能诱发独特的血流动力学并发症。在术前评估和术后管理中，应特别关注这类患者，考虑采取更个体化的策略，如维持术后血压在正常范围、考虑尽早恢复抗血小板治疗，以降低WSIS风险。未来需要更大样本量的研究来进一步明确WSIS的危险因素，并比较单支与双支搭桥术式对其发生的影响。

综上所述，这项研究深化了对EC-IC搭桥术后复杂血流动力学变化的理解，为提高手术安全性、优化患者预后提供了重要的临床见解。