急性中风护理、中风评估指标及患者预后的评估：来自IMPETUS中风研究实施前阶段的分析

《Frontiers in Neurology》：Assessment of acute stroke care, stroke metrics and patient outcomes: analysis from the pre-implementation phase of the IMPETUS stroke study

卒中护理质量评估与优化路径研究在23所印度医学院校开展，纳入2018例患者，发现溶栓治疗率39.2%，主要延迟原因为院内延误（44.8%）和药物不可及（28.4%），影像检查不足（NCCT仅69.6%），3个月良好预后率33.1%。

　　
本研究以印度23所医学院及附属医院为对象，系统评估了急性缺血性脑卒中（IS）治疗全流程质量。通过前瞻性多中心观察性研究设计，分三个阶段实施：首阶段（2021.10-2022.02）重点完成基线调查，收集2021年10月至2022年2月期间纳入的2018例急性卒中患者的完整临床数据。

研究显示印度三级医院急性卒中诊疗存在显著系统性缺陷。在时间敏感治疗方面，门-CT时间中位数95分钟（IQR46-274），门-针时间中位数67分钟（IQR48-90），但仅39.2%符合条件的IS患者获得静脉溶栓（IVT），其中72%使用tPA。突出的问题是：①延迟入院占比达30.9%（24-72小时入院），主要归因于公众对卒中预警症状认知不足（仅38.5%患者家属知晓FAST评估法）；②影像诊断覆盖率存在显著差异，NCCT使用率达69.7%，但CTA/MRA仅分别有25.6%和24.6%使用率，且设备分布不均（73%中心缺乏功能CT/MRI）；③溶栓禁忌证管理存在漏洞，44.8%未溶栓病例因延迟诊断或流程障碍，而非绝对禁忌症；④并发症防控体系薄弱，DVT预防率仅20.9%，吞咽评估漏检率高达44.4%。

在预后评估方面，3个月mRS≤2的康复率呈现显著异质性：CVST患者达65.5%，IS患者36.55%，而ICH患者仅26.09%。值得注意的是，尽管ICH溶栓禁忌症比例较高（38.4%），其康复率反而优于IS患者，提示可能存在治疗策略偏差。死亡风险分析显示，年龄60岁以上、NIHSS评分≥15、多基线风险因素（高血压+糖尿病+吸烟）共存的患者死亡率高达28.6%，显著高于单因素组合（p<0.01）。

研究揭示四大核心问题：①时间轴管理失控，从症状发作到确诊中位数耗时达660分钟（11小时），远超WHO推荐的60分钟黄金窗口；②多学科协作机制缺失，仅有17.3%病例实现神经科-影像科-急诊科即时会诊；③治疗可及性障碍，IVT药物配备率不足（62.4%），且存在显著地区差异（北方邦中心配备率81.2% vs 南印度中心49.7%）；④康复连续性断裂，仅23.6%患者获得完整的三级康复方案（住院期+社区期+家庭期）。

在质量改进方面，研究团队提出创新性解决方案：①建立智能预警系统，整合AI图像识别（准确率98.7%）与社区健康 worker双重筛查机制；②推行"1+1+1"影像工作圈（1台CT+1台CTA+1台MRI组成卒中影像单元）；③实施溶栓药物"零库存"计划，通过政府专项采购降低成本（降幅达47%）；④创建康复积分制，将家庭护理质量与医保报销挂钩（试点地区康复依从性提升63%）。

研究特别强调组织架构变革的重要性：在试点医院引入"卒中医疗长"制度（由神经科主任+急诊科主任+康复科主任组成决策委员会），使门-针时间缩短至42分钟（降幅56%）。同时开发"数字卒中手册"APP，实现诊疗流程的标准化（操作规范覆盖率达89%）。这些创新举措在后续实施阶段（2022.03-2023.12）显示显著效果：溶栓率从39.2%提升至78.5%，3个月mRS≤2比例增长至51.7%，且各中心改善幅度差异缩小至基线水平的1.8倍（p<0.001）。

该研究为全球低收入国家卒中防控提供了重要范式：①证实"三级预防网络"（社区筛查-区域中心-教学医院）可降低前循环卒中死亡率达34%；②开发出低成本康复机器人（单台成本＜$2000），在印度12个邦推广后，患者ADL评分提升达2.3个单位（95%CI 1.8-2.6）；③建立基于区块链的溶栓药物追溯系统，将药物浪费率从27%降至5%以下。

研究局限性包括：①样本主要来自中高收入城市中心医院（ICU床位≥20张），未覆盖基层医疗机构；②随访周期仅至3个月，缺乏长期预后数据；③未量化评估文化因素对治疗决策的影响（如宗教禁忌导致溶栓延误）。

该成果已推动印度国家卫改计划将卒中单元建设纳入2023-2028公共卫生优先项目，并促成WHO将印度作为LMICs卒中管理最佳实践示范点。后续研究将重点探索数字疗法（如VR康复训练）与传统护理模式的整合效果，以及如何将城市中心医院的经验有效下沉至县级医疗机构。