Tenecteplase还是Alteplase？评估急性缺血性中风的治疗效果、成本及实施相关问题

《Emergency Medicine News》：Tenecteplase or Alteplase? Evaluating Outcomes, Cost, and Implementation Questions in Acute Ischemic Stroke

脑卒中作为全球主要死因和致残原因，年轻群体发病率上升与糖尿病、久坐等风险因素相关。美国FDA批准tenecteplase（TNK）用于急性缺血性脑卒中治疗，其单次快速给药、成本更低且减少转运延迟的特点，简化急诊处理流程。但需注意剂量分级制度（60-100kg体重区间）与传统0.25mg/kg剂量的差异，以及治疗窗期（3小时）与欧洲标准（4.5小时）的不同。临床研究证实TNK疗效非劣于rt-PA且安全性相当，未来需结合真实世界数据优化治疗方案。

　　

中风负担的日益加重

中风是全球范围内导致死亡和残疾的重要原因之一，且在非传染性疾病中，它是第二大死亡原因和第三大导致伤残调整生命年的原因。¹ 特别是，55岁以下人群中中风的发病率正在上升，这与糖尿病、久坐不动的生活方式、高血压和超重等风险因素的增加相吻合。¹

急性缺血性中风（AIS）是最常见的中风类型，约占所有中风病例的三分之二。¹

随着时间的推移，AIS的治疗方法也在不断发展，目前的指南建议对符合条件患者同时进行溶栓治疗和机械取栓术，并紧急使用这两种疗法。2

在2025年之前，阿替普酶（tPA）是美国食品药品监督管理局（FDA）唯一批准用于AIS的溶栓疗法。今年2月，tenecteplase（TNK）获得了这一适应症的批准，为临床医生提供了另一种在AIS早期阶段使用的溶栓治疗选择。³

在此之前，TNK已经在一定程度上被用于AIS的临床治疗，并被纳入美国心脏协会2019年更新的AIS早期管理指南中，作为适合进行机械取栓术患者的IIb类推荐用药。2,4

尽管基于EXTEND-IA TNK、⁵

AcT、6 和ATTEST 2等研究的证据，许多专门治疗中风的医疗机构在急诊科（EDs）中已经普遍使用TNK来治疗AIS， FDA此次的新批准可能会使TNK在学术医院和社区医院得到更广泛的应用，并有助于更全面地评估TNK和tPA在治疗AIS中的地位。

TNK与tPA的关键区别

TNK是一种改良型的人组织纤溶酶原激活剂，其对纤维蛋白的特异性更强，半衰期也比tPA更长。4

这种更长的半衰期使得TNK可以通过5秒内的一次性体重基础推注给药。8 相比之下，tPA的给药方式是在1分钟内给予10%的剂量，随后再在1小时内完成剩余剂量的输注。9 TNK的一次性推注给药大大简化了急诊科的工作量和操作流程。陈晨（Chen-Chen Tu）是一位神经科学临床护理专家，也是比较TNK与tPA临床效果和成本效益研究的首席作者。10 她表示：“TNK的简便给药方式意味着有可能实现早期再灌注，每分钟可以挽救200万个神经元……对于规模较小的社区医院来说，溶栓治疗可能是一项高风险且使用频率较低的程序。阿替普酶的多步骤输注过程（包括推注后1分钟内立即开始输注）可能会延迟，从而降低治疗效果。”此外，TNK的简化给药方式还能减少与输液泵编程相关的错误风险，减轻护理人员的负担，并缩短转运时间，使患者能够更快地到达能够进行机械取栓术的医疗机构。陈晨还指出：“如果使用TNK，大型三级医疗机构更有可能更快地接收患者，因为不需要配备护士陪同的高级心脏生命支持救护车，而在农村地区这可能较为困难。”

除了减少急诊科的护理工作量和转运时间外，TNK还被发现比tPA更具成本效益。虽然成本因价格协议和合同而异，但总体而言TNK的价格通常低于tPA。^10,11

在Tu等人进行的太平洋西北地区社区医院的研究中，作者发现使用TNK九个月内可节省4万美元。10

将证据转化为实践

尽管TNK的简化给药方式和潜在的成本优势很有吸引力，但在考虑是否采用TNK治疗方案时，医疗机构仍面临一些问题。其中一个问题是TNK药品标签上的剂量范围问题。与大多数文献中推荐的0.25 mg/kg的精确体重基础剂量不同，TNK的药品标签提供了相应的体重范围和剂量。^{8 体重在60公斤以下或100公斤以上的患者将分别接受高于或低于目标剂量0.25 mg/kg的用药。此前一直严格遵循0.25 mg/kg剂量标准的医疗机构也需要重新评估其给药方案。神经学家James Grotta博士在《Stroke: Vascular and Interventional Neurology》杂志上撰文讨论了TNK获批对AIS治疗的影响，11}

他表示：“FDA的批准建议的剂量方案与大多数临床医生的使用方法略有不同，因此这将促使医疗机构从直接按公斤计算剂量转向分层剂量方案。这一转变的速度取决于各机构在药品采购、调整已发布的治疗路径以及电子病历订单等方面的行政决策能力。”

除了分层剂量外，溶栓治疗的最佳给药时间窗口也可能随着时间的推移而明确。FDA批准TNK在症状出现后三小时内使用，这与tPA的批准时间窗口相似。^8,9

这与欧洲药品管理局批准的TNK治疗时间窗口（4.5小时）有所不同，后者也是许多研究中比较TNK和tPA的时间间隔。11-13 关于最佳治疗时间的指导将受益于临床专业组织更新的临床指南。

TNK与tPA：疗效与安全性

在给药方式和成本方面，TNK相对于tPA具有某些优势，但在临床疗效和结果方面两者如何比较呢？大量证据表明TNK不逊于tPA，且安全性相当。^{6,7,14 一些分析还发现TNK能带来更好的功能恢复效果。13 虽然许多专门治疗中风的医疗机构早已将TNK纳入AIS治疗方案，但这些证据以及FDA的最新批准可能会促使社区医院和学术机构的急诊科全面重新评估AIS治疗方案。Grotta博士指出：“对于那些不熟悉相关数据的人员、医院管理人员以及负责决定购买何种药物等事项的人员来说，FDA的批准将有助于推动向TNK的过渡。”}

溶栓治疗的未来

TNK或tPA用于AIS的治疗方式将如何发展还有待观察，实际应用经验将得益于FDA的批准，使这两种疗法都能得到充分探索。未来还可能出现其他新型药物，它们可能具有更高的纤维蛋白特异性或独特的作用机制，从而使AIS治疗成为一个不断发展的领域。鉴于中风的发病率和死亡率仍然很高且可能持续上升，仔细评估所有可用的治疗选项并持续进行研究对于取得良好的临床效果至关重要。SARAH SNOBELEN 是一位临床药剂师、自由撰稿人和编辑，专注于为医疗保健专业人员编写继续教育内容。