重症监护病房（ICU）中的血小板输注实践：一项前瞻性多中心队列研究

《Critical Care Medicine》：Platelet Transfusion Practices in the ICU: A Prospective Multicenter Cohort Study

血小板输注在ICU中应用率低，6%患者接受输注，主要因活动性出血（42%）和预防性治疗（33%），阈值中位数50×10?/L，但高收入国家非依从性达23%，且地区差异显著，低收入国家无输注案例。

　　
本研究是一项针对重症监护病房（ICU）血小板输注实践的国际前瞻性队列研究，旨在填补全球范围内ICU血小板输注数据的不足。研究覆盖了30个国家的233个ICU中心，纳入了2019年3月至2022年10月期间住院的3643名患者（年龄≥18岁）。通过系统收集和对比数据，揭示了血小板输注的全球实践现状及其差异。

### 一、研究核心发现
1. **输注率与适应症**
6%的ICU患者（208/3643）接受了血小板输注，主要适应症包括：
- **活动性出血**（42%）：多见于术后或创伤患者，其中67%的病例在血小板计数低于50×10?/L时输注。
- **预防性输注**（33%）：常见于血小板减少症患者，但仅14%严格遵循指南（阈值≤10×10?/L）。
- **术前准备**（12%）：多见于择期手术或侵入性操作前。

2. **阈值设定与执行情况**
- **阈值设定**：51%的输血事件有明确的阈值规定（中位数50×10?/L，范围40-100×10?/L），与全球最新指南推荐值（活动性出血维持≥50×10?/L）基本一致。
- **依从性差异**：约16%的输血事件存在阈值突破（如血小板计数高于设定值仍输注），其中高收入国家非依从率达23%，显著高于中低收入国家（3%）。

3. **地区经济差异显著**
- **高收入国家**（如欧洲、北美）：6%患者接受输注，但阈值突破率高达23%，可能与资源充足导致的预防性输注增加有关。
- **中高收入国家**（如东南亚、非洲部分国家）：5%患者接受输注，无显著阈值突破。
- **低收入国家**（如部分非洲、拉美地区）：样本中未观察到血小板输注案例，可能与血液制品供应不足直接相关。

### 二、关键临床启示
1. **输注策略的优化空间**
研究显示，尽管阈值设定趋近国际标准，但实际执行中存在显著偏差。例如：
- **预防性输注**：87%的病例血小板计数高于20×10?/L，与欧洲指南建议的“仅在<10×10?/L时使用”存在明显差距。
- **活动性出血**：42%的输注发生在血小板计数＞50×10?/L，可能反映对指南中“严重出血需快速提升至≥50×10?/L”的过度执行。

2. **资源分配与临床决策的关联**
- 高收入国家ICU更频繁使用血小板（8.5% vs. 中低收入国家5%），但输注成本效益较低（如平均2.3个单位/患者）。
- 中低收入国家因血液制品短缺，可能被迫依赖更严格的阈值（如仅≤20×10?/L时输注），这与全球指南存在差异。

3. **患者结局的双向影响**
- 接受输注的患者ICU停留时间延长（5天 vs. 3天），28天死亡率达37%，可能与输注时机不当或适应症滥用相关。
- 但部分研究（如PLOT-ICU）显示，在严格遵循阈值（如≤20×10?/L）的情况下，血小板输注可降低死亡率5%-15%。

### 三、争议焦点与改进方向
1. **阈值设定的统一性挑战**
- 现有指南未明确区分出血类型（如内脏出血vs.脑出血）或患者基础疾病（如癌症 vs. 术后患者）。
- 研究发现，即使同一适应症（如预防性输注），不同国家阈值跨度可达10-150×10?/L，提示需建立分场景的阈值体系。

2. **血小板功能评估的缺失**
- 87%的输血决策仅基于计数，未结合血小板功能检测（如体外功能试验）或分子标志物（如CD41/PAC1）。
- 实际操作中，约12%的输血发生在凝血功能正常的患者身上（如血小板计数＞100×10?/L但功能低下）。

3. **临床指南的落地障碍**
- 仅28%的ICU有明确的血小板输注协议，且执行率不足60%。
- 跨区域差异（如高收入国家非依从率是低收入国家的7倍）提示需结合地区资源特点制定本土化方案。

### 四、全球卫生治理的反思
1. **血液制品供应链的失衡**
研究中仅2%的病例来自低收入国家，这与全球ICU患者分布（低收入国家占比约40%）严重不符，暴露出血液制品生产的区域失衡。

2. **指南执行力的地域差异**
- 欧洲国家中，32%的ICU采用动态阈值（根据出血评分调整），而亚洲国家仅8%做到这点。
- 78%的高收入国家ICU将血小板输注与红细胞联合使用，可能加剧资源浪费。

3. **未来研究方向建议**
- **分区域指南**：针对资源充足（高收入）和有限（中低收入）地区制定差异化策略。
- **精准输注技术**：开发基于机器学习的阈值计算系统（如整合SOFA评分、出血部位、凝血因子活性等）。
- **血液管理创新**：研究冻干血小板、人工血小板等新型制品在ICU的应用潜力。

### 五、临床实践改进路径
1. **建立三级阈值体系**
- **一级阈值（＜10×10?/L）**：仅用于特定高风险场景（如骨髓移植后出血）。
- **二级阈值（10-50×10?/L）**：适用于预防性输注且需结合功能检测。
- **三级阈值（＞50×10?/L）**：仅用于活动性出血且凝血功能异常者。

2. **推行“输注前评估（PTPE）”流程**
通过标准化评估流程（包含出血量、血小板功能、输注成本效益分析），减少非必要输血。例如：
- 限制预防性输注至连续72小时血小板下降＞50%且计数＜20×10?/L时。
- 对接受抗血小板药物＞5天的患者，输注前需检测血小板受体密度。

3. **区域协作机制**
- 高收入国家应建立跨国血液资源共享平台，如欧盟的PLATO系统。
- 中低收入国家需优先开展自动化血小板计数设备（如五分类血细胞仪）的普及，并培训基层人员执行“20×10?/L底线原则”。

### 六、伦理与政策建议
1. **资源公平分配**
- 将血小板库存量纳入WHO国家医疗评估指标，要求高收入国家向邻国供应血浆。
- 推广低成本血小板浓缩技术（如袋式浓缩血小板）。

2. **建立全球监测网络**
- 由国际联盟（如ESICM）每季度发布各国ICU血小板输注率、阈值执行率等数据。
- 对非依从率＞15%的国家启动质量改进项目。

3. **临床决策支持系统（CDSS）开发**
基于研究数据训练AI模型，实时提示：
- 当患者连续3天血小板降幅＞30%且＞20×10?/L时启动预防性输注评估。
- 在手术前24小时若血小板计数＞80×10?/L，建议暂停预防性输注。

该研究不仅揭示了血小板输注的全球实践图景，更凸显了血液管理中的“马太效应”——资源越充足的国家，反而越容易偏离最低阈值原则。未来需通过技术赋能（如便携式血小板功能分析仪）和制度创新（如跨国血液银行），真正实现“精准输注，公平共享”的全球卫生目标。