重症监护病房（ICU）中的临终关怀：从不充分的证据中获取有价值的建议

《Critical Care Medicine》：End-of-Life Care in the ICU: Getting Good Recommendations From Bad Evidence

终末期护理在ICU中的挑战与指南实践分析，对比美国SCCM与欧洲ESICM发布的指南。研究发现两者推荐均存在证据等级不足问题（SCCM低/证据不足85%，ESICM70%），但通过明确研究缺口（如标准化决策工具成本效益）和优先方向，可为临床实践和科研提供参考。

　　

重症监护的主要目标之一是维持生命并促进康复。然而，尽管我们尽了最大努力，仍有五分之一的重症监护病房（ICU）患者最终死亡。几十年来，重症医学专家越来越意识到提供高质量临终关怀的重要性；即使我们无法挽救生命，有时也能减轻患者的痛苦。临终关怀可能是医学领域中最有意义的工作之一，但它涉及医学、伦理、法律和情感等多方面的考量，需要同时满足患者、家属和ICU团队的需求。鉴于这些高风险的考量，重症监护相关学会制定指南来帮助临床医生是非常必要的。在过去一年中，美国重症监护医学学会（SCCM）和欧洲重症监护医学学会（ESICM）都发布了关于ICU临终关怀的指南（^{1）。其中SCCM的指南也收录在本期《Critical Care Medicine》杂志中（2, 3）。 近年来，PubMed上关于临终关怀的文献数量呈指数级增长（4）。因此，要求临床医生持续掌握该领域的所有信息是不现实的。临床实践指南（CPGs）可以作为一种重要工具，提供最新的证据总结和临床指导，将专家意见与循证医学相结合（5）。在过去20年里，CPGs的发展经历了显著变化，从基于权威意见的指导方式转向了结构化、透明的方法论。GRADE（Grade of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation）框架为制定可靠的指南提供了全面的结构（6）。GRADE流程的主要特点包括：组建多元且无利益冲突的专家小组、预先确定研究问题和评估结果、通过系统评价来确定支持每个问题的最佳证据、评估证据的可靠性，并在制定建议时综合考虑患者的价值观和偏好、成本和资源、可行性以及可接受性等因素（7）。最终，建议被分为“强烈推荐”（适用于几乎所有患者）和“有条件推荐”（适用于大多数患者，但允许少数患者选择其他方法）两类（8）。强烈推荐旨在让临床医生直接采取行动，而有条件推荐则需要临床医生与患者或患者家属进行更细致的讨论和共同决策。}

这两份指南中有几个值得注意的点。首先，临终关怀涉及许多方面，SCCM的指南包含了13条具体建议，而ESICM的指南则包含了27条建议。其次，支持这些建议的证据存在一定的局限性。SCCM的11条建议（占85%）基于“低”或“非常低”可靠性的证据，或者被归类为“良好临床实践建议”。在某些情况下，当有大量间接证据表明某种做法的益处远大于风险时，良好临床实践建议仍然具有参考价值（^{9）。同样，ESICM的19条建议（占70%）是在“没有足够证据支持正式推荐”的情况下提出的。SCCM没有一条建议基于“高可靠性”证据，而ESICM仅有两条（占7%）。 在当前政治因素可能影响基于证据的医疗建议（如疫苗接种相关建议）的背景下，确保医疗建议的可靠性显得尤为重要。但是，对于临终关怀的任何方面来说，期望达到如此高的证据可靠性是否合理呢？毕竟，对于临终关怀中的每一个临床问题，都有大量的结果需要考虑。例如，SCCM关于“促进共同决策的干预措施”的指南所基于的系统评价包含了26项研究，这是该指南中研究最充分的干预措施之一。这些研究涵盖了19个结果领域，包括客观指标（如死亡率、终止生命支持的决策次数或住院时间）、死亡和临终体验的质量或沟通情况、家庭成员的抑郁、焦虑和创伤后应激障碍症状、家庭成员之间的决策冲突或家庭与医护人员之间的矛盾，以及医院成本。证据总结表明，这些干预措施大多是有益的，且效果显著。不过，评审证据的小组仅给这些措施赋予了中等程度的可靠性。他们的理由包括：所研究的干预措施具有异质性（根据GRADE框架的定义）、关键结果（如治疗决策）的效果存在差异，以及实施这些措施所需的成本差异（例如，使用印刷版决策辅助工具与专业沟通协调员）。小组认为，这些措施需要根据当地情况进行调整，并对医护人员进行培训。 鉴于存在如此多的异质性、结果领域和实施细节，很难想象有任何一种临终关怀干预措施能够积累出具有高度可靠性的证据基础。考虑到大多数临终关怀干预措施的复杂性（可能包括身体治疗、教育措施和专业人员的参与），将这些措施归为一类进行分析可能并不合适。如果对于像促进共同决策这样相对简单且研究充分的干预措施来说这些因素就已经是个问题，那么对于其他建议来说，可靠性较低也就不足为奇了。 尽管存在这些局限性和障碍，临床医生仍然需要指导。SCCM和ESICM的指南都是由专家制定的，他们尽最大努力总结了复杂的证据。如果这些局限性能够被透明地说明，并且结论不会被夸大，那么为临床医生提供方向仍然是有价值的，即使这些建议大多是有条件的。临床医生在参考指南时，可以利用这些总结来与患者和家属进行共同决策的讨论，从而确保提供高质量的护理。 此外，当证据基础薄弱时，指南可以帮助明确文献中的空白之处。例如，SCCM的指南不仅呼吁开展更多研究，还特别指出大多数干预措施需要更多的成本和可行性数据。对于已经得到充分研究的促进共同决策的干预措施，指南建议未来的研究应聚焦于可标准化且低成本实施的纸质或在线干预措施。这样的具体建议可以为未来的研究人员和资助者指明重点方向，避免学术资源和资金被浪费在那些对证据基础贡献不大的研究上。从这个意义上说，SCCM和ESICM的努力和成果都值得肯定。我们可以确信，仍有许多工作需要完成。}