Tenecteplase还是Alteplase？评估急性缺血性中风的治疗效果、成本及实施相关问题

《Emergency Medicine News》：Tenecteplase or Alteplase? Evaluating Outcomes, Cost, and Implementation Questions in Acute Ischemic Stroke

急性缺血性脑卒中（AIS）治疗中，替奈普酶（TNK）获FDA批准，其单次快速给药、成本更低且更适用于基层医院的优势显著。但需注意剂量分档（60-100kg）与传统tPA剂量的差异，以及治疗窗口（3小时）与欧洲指南（4.5小时）的不同。研究显示TNK疗效非劣于tPA，且可能改善功能预后，未来需结合真实世界数据优化临床路径。

　　

中风负担的日益加重

中风是全球范围内导致死亡和残疾的重要原因，且在非传染性疾病中，它是第二大死因和第三大导致伤残调整生命年的原因。¹特别是，55岁以下人群中中风的发病率正在上升，这与糖尿病、久坐不动的生活方式、高血压和超重等风险因素的增加相吻合。¹

急性缺血性中风（AIS）是最常见的中风类型，约占所有中风病例的三分之二。¹

随着时间的推移，AIS的治疗方案也在不断进步，现在的指南建议对于符合这些干预标准的患者，同时进行溶栓治疗和机械取栓术，并紧急使用这两种疗法。2

在2025年之前，阿替普酶（tPA）是美国食品药品监督管理局（FDA）唯一批准用于AIS的溶栓疗法。2月份， tenecteplase（TNK）获得了这一适应症的批准，为临床医生提供了另一种在AIS早期阶段使用的溶栓治疗选择。³

在此之前，TNK已被用于AIS的临床治疗，尽管未获得正式批准，但它已被纳入美国心脏协会2019年更新的AIS早期管理指南中，作为适用于适合进行机械取栓术患者的IIb类推荐方案。2,4

尽管基于EXTEND-IA TNK、^{5、AcT、6和ATTEST 27等研究的证据，许多专门治疗中风的机构的急诊科（EDs）已经普遍采用TNK来治疗AIS，但FDA此次的新批准可能会使TNK在学术医院和社区医院得到更广泛的应用，并有助于更全面地评估TNK和tPA在治疗AIS中的效果。}

TNK与tPA的主要区别

TNK是一种改良型的人类组织纤溶酶原激活剂，其对纤维蛋白的特异性更强，半衰期也比tPA更长。^{4这种较长的半衰期使得TNK可以以基于体重的单次剂量在5秒内完成给药。8相比之下，tPA的给药方式是在1分钟内给予剂量的10%，随后再持续1小时输注剩余的剂量。9TNK的单次给药大大简化了急诊科的工作量和操作流程。陈晨（Chen-Chen Tu）是一位神经科学临床护理专家，也是比较TNK与tPA临床效果和成本效益的研究的主要作者。10她表示：“TNK的便捷给药方式意味着有可能实现早期再灌注，每分钟可以挽救200万个神经元……对于规模较小的社区医院来说，溶栓治疗可能是一个高风险且低频次的操作。阿替普酶的多步骤输注过程（包括在给药后1分钟内立即开始输注）可能会延迟，从而降低其效果。此外，TNK简化后的给药方式还可以减少与泵编程相关的错误风险，减轻护士的工作负担，并缩短前往具备取栓条件的医院的转运时间。陈晨还指出：“如果使用TNK，大型三级护理中心更有可能更快地接收患者，因为不需要配备护士陪同的高级心脏生命支持救护车，而这在农村地区可能较为困难。”}

除了减少急诊科的工作量和转运时间外，TNK还被发现比tPA更具成本效益。虽然成本因定价协议和合同而异，但总体而言TNK的价格通常低于tPA。^{10,11在Tu等人进行的一项研究中，使用TNK九个月内可节省4万美元。10}

将证据转化为实践

尽管TNK简化了操作流程并具有潜在的成本优势，但在考虑是否采用TNK治疗方案时，医疗机构仍有一些疑问。其中一个问题是TNK药品标签上的剂量范围。与大多数文献中推荐的0.25 mg/kg的精确体重剂量不同，TNK的药品标签提供了相应的体重范围和剂量。^{8因此，体重低于60公斤或超过100公斤的患者所接受的剂量将分别高于或低于目标剂量0.25 mg/kg。之前严格按照0.25 mg/kg剂量使用TNK的机构也需要重新评估其给药方案。神经科医生詹姆斯·格罗塔（Dr. James Grotta）在《Stroke: Vascular and Interventional Neurology》杂志上发表了一篇关于TNK批准对AIS影响的评论文章，他表示：“FDA的批准建议的剂量方案与大多数临床医生的使用方式有所不同，因此这将促使医疗机构从直接按体重计算剂量转变为按体重分段给药。”}

除了按体重分段的剂量方式外，溶栓治疗的时间窗口也可能随着时间的推移而进一步明确。FDA批准TNK在症状出现后三小时内使用，这与tPA的批准时间窗口相似。^{8,9这与欧洲药品管理局批准的TNK治疗时间窗口（4.5小时）有所不同，后者也是许多研究中比较TNK和tPA的时间间隔。11-13适当的治疗时间窗口的制定将受益于临床专业组织更新的临床指南。}

TNK与tPA：疗效与安全性

在操作流程和成本方面，TNK相对于tPA具有某些优势，但两者在临床疗效和结果方面如何比较呢？大量证据表明TNK不逊于tPA，并且安全性相似^{6,7,14，一些分析还发现TNK能带来更好的功能恢复效果13。尽管许多专门治疗中风的机构已经在AIS治疗方案中使用了TNK，但这些证据以及FDA的最新批准可能会促使社区医院和学术机构的急诊科全面重新评估AIS的治疗方案。格罗塔博士指出：“对于不熟悉相关数据的人、医院管理人员以及负责决定购买何种药物等事项的人员来说，FDA的批准将有助于推动向TNK的过渡。”}

溶栓治疗的未来

>TNK或tPA治疗AIS的未来发展尚待观察，实际应用经验将受益于FDA对TNK的批准，使这两种疗法都能得到充分探索。未来还可能出现其他新型药物，它们可能具有更高的纤维蛋白特异性或独特的作用机制，从而使AIS的治疗领域持续发展。鉴于中风的发病率和死亡率仍然很高且有可能继续上升，仔细考虑所有可用的治疗选项并持续进行研究对于取得良好的临床效果至关重要。

SARAH SNOBELEN是一位临床药剂师、自由撰稿人和编辑，专注于为医疗保健专业人士编写继续教育内容。