如何避免年轻人发生中风

《Emergency Medicine News》：How to Not Miss a Stroke in a Young Adult

颈椎动脉夹层占所有中风的2%，多见于50岁以下人群，易致脑缺血。其症状包括不典型颈痛、霍纳综合征（约25%）、 cranial nerve palsies（约10%）及搏动性耳鸣（15%），但部分患者仅有头痛或正常神经查体。诊断需CTA，非对照头颅CT常假阴性。抗血小板或抗凝治疗可预防血栓，但疗程尚无共识。误诊关键在识别非典型症状及影像学检查，尤其对伴新发偏头痛、轻微外伤或活动史者需提高警惕。

　　

颈动脉夹层导致了2%的所有中风病例。这种病症可以发生在任何年龄，但在50岁以下的患者中，占缺血性中风的比例高达15%。^{1 仅在美国，其年发病率约为每10万人中有2.5例，平均发病年龄为45岁。2 尽管蛛网膜下腔出血（SAH）常被视为“不容忽视的头痛”类型，但颈动脉夹层同样令人恐惧。虽然颈动脉夹层的发生率低于SAH，但它可能引发严重的神经系统后遗症。让我们重点关注如何不遗漏这种在年轻人中常见的中风原因。}

颈动脉夹层会导致下游区域的缺血性中风。当假腔形成时，血管壁会继续发生撕裂，从而导致脑部缺血。缺血可能是由于血流不足或血栓栓塞引起的，其中血栓栓塞更为常见。随着血肿的扩大，它会压迫交感神经纤维和邻近的神经，引发霍纳综合征（Horner syndrome）、颅神经病变以及疼痛。极少数情况下，这些血管会在颅内发生撕裂并引发出血。

与SAH类似，埃勒斯-当洛斯综合征（Ehlers-Danlos syndrome）、马凡综合征（Marfan syndrome）、纤维肌发育不良（fibromuscular dysplasia）和多囊肾病（polycystic kidney disease）等病症也与颈动脉夹层有关。然而，大多数患者并没有明确的疾病基础。其中一个常被提及的风险因素是“轻微创伤”，不过究竟什么程度算作“轻微”仍有争议。这些情况可能包括任何可能导致颈动脉拉伸的活动：刷墙、轻微车祸造成的“挥鞭伤”、轻度休闲运动、潜水、跳舞、瑜伽、性行为、使用蹦床、游乐园设施以及阴道分娩等。关于脊椎按摩是否会导致颈动脉夹层，目前尚无确切数据。

患者通常表现为头痛，而非典型的缺血症状。颈部疼痛并不是一个可靠的诊断依据，实际上，在大多数颈内动脉夹层病例中根本不存在颈部疼痛。相比之下，椎动脉夹层患者常出现枕部头痛和后颈部疼痛。在所有自发性颈动脉夹层病例中，约80%的患者会出现头部或颈部疼痛，但疼痛的位置和出现时间因动脉类型而异。³

这种头痛并非突然发作，而是逐渐出现的。疼痛通常位于枕部且呈单侧性。虽然缺血性症状（如短暂性脑缺血发作/中风）也可能出现，但在初次就诊时可能并不明显。事实上，缺血性症状通常在疼痛出现后约两周才会显现。

在体检时，应注意观察明显的和细微的体征：运动或感觉障碍、眼球震颤、躯干共济失调（无法从床上坐起）、同侧霍纳综合征、舌偏斜或眼肌麻痹。任何行走困难的患者都应引起警惕。

值得注意的是，同侧霍纳综合征仅出现在约25%的病例中。即便如此，其表现也通常是部分的，仅有单侧眼睑下垂和瞳孔缩小（约40%的病例）。出汗障碍较为罕见。近10%的病例会出现颅神经麻痹，典型表现为“三D症状”（构音障碍、复视和吞咽困难）。15%的病例会有搏动性耳鸣。

诊断主要依靠头颈部的CT血管造影。^{5 需要强调的是，无造影剂的头部CT检查结果通常是正常的。这些患者存在较高的血栓栓塞和中风风险，未经治疗前的死亡率可达10%。对于在静脉溶栓时间窗内出现急性缺血性中风的患者，应按照标准的中风治疗方案进行处理。}

抗血栓治疗（无论是使用抗血小板药物还是抗凝剂）是预防血栓栓塞并发症的关键。目前关于哪种治疗方法更有效以及治疗持续时间仍存在争议。不过，对于患者需要接受治疗的具体时长尚未达成共识。

如何避免漏诊这种严重且难以识别的疾病呢？我们需要认识到，传统上所描述的典型症状往往并不存在。颈部疼痛较为罕见，霍纳综合征在大多数病例中也只是部分表现或完全缺失，而局部神经功能障碍可能在数天后才显现。因此，应重点关注以下警示信号：单侧或枕部头痛（感觉不同寻常）、近期有轻微外伤或颈部活动史、搏动性耳鸣，以及细微的颅神经异常。不要被正常的生命体征或看似正常的神经检查结果所迷惑。

我们都害怕漏诊蛛网膜下腔出血，但实际上，在年轻人中真正不容忽视的中风可能隐藏在普通的头痛和正常的神经检查结果背后。因此，如果某些情况显得可疑（如疼痛是新出现的、异常的或仅限于一侧），应立即进行CT血管造影（CTA）检查。