急性加慢性肝衰竭患者肝移植中的心脏生物标志物与风险分层：优化现有风险模型以提高移植后死亡率的预测能力

《Anesthesiology》：Cardiac Biomarkers and Risk Stratification in Liver Transplantation for Acute-on-chronic Liver Failure: Refining Current Risk Models for Improved Prediction of Posttransplant Mortality

整合心脏生物标志物BNP和hsTnI的SALT-M_Cardiac评分可提升肝移植后30天死亡率预测效能（C-index从0.73升至0.76），为急性肝衰竭患者心脏损伤评估提供新工具。

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摘要 简要概述

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背景：

在急性加重慢性肝衰竭（ACLF）患者中，心血管并发症是肝移植术后死亡的主要原因。然而，这些患者的心脏损伤程度仍不清楚。现有的风险模型，包括慢性肝衰竭联盟-器官衰竭模型（Chronic Liver Failure Consortium–Organ Failure）、北美终末期肝病研究联盟-ACLF模型（North American Consortium for the Study of End-stage Liver Disease–ACLF）以及新的Sundaram ACLF-肝移植-死亡率模型（SALT-M），主要关注血压和心血管药物的使用，而没有直接评估心脏损伤的生物标志物。为了解决心脏功能障碍的作用，作者通过心脏生物标志物评估了心脏损伤的严重程度，并对SALT-M模型进行了修改，开发出了SALT-M_CARDIAC模型，以更好地预测肝移植后的死亡率。

方法：

在2008年至2019年的ASAN-肝移植登记数据库中，共有710名ACLF患者（其中ACLF等级为3级的占27.3%，NACSELD-ACLF阳性患者占26.3%）接受了心力衰竭和心肌损伤的评估，分别使用B型利钠肽（BNP）和高灵敏度肌钙蛋白I（hsTnI）进行前瞻性检测。作者使用C统计量、经过乐观性校正的C统计量以及校准指标来评估模型性能。特征重要性通过Shapley加性解释分析（Shapley Additive exPlanations）进行评估，并构建了一个决策树（nomogram）。

结果：

在ACLF等级为3级且NACSELD-ACLF阳性的患者中，32.5%和34.8%的患者的BNP水平超过400 pg/ml，提示可能存在急性心力衰竭；而12.9%和12.3%的患者的hsTnI水平超过上限值的10倍。Shapley加性解释分析表明，BNP和hsTnI是肝移植后死亡率的重要预测因子。将心脏生物标志物纳入NACSELD-ACLF和慢性肝衰竭联盟-器官衰竭模型后，30天死亡率的C指数分别从0.68提高到0.75和0.72。与原始的SALT-M模型相比，SALT-M_CARDIAC模型将30天死亡率的乐观性校正C指数从0.73提高到0.76（P<0.001）。基于SALT-M_CARDIAC模型构建了一个决策树，用于预测移植后的生存情况。

结论：

心脏损伤在ACLF患者中普遍存在，对于风险分层至关重要。将心脏生物标志物整合到ACLF风险模型中可以提高肝移植后的生存预测效果，同时也强调了在肝移植前解决心脏损伤问题的重要性，从而获得更好的治疗结果。

在这项针对710名因急性加重慢性肝衰竭而接受肝移植患者的单中心观察性队列研究中，对术后1年死亡率的预测模型包括了术前心脏生物标志物B型利钠肽（用于评估心力衰竭）和高灵敏度肌钙蛋白I（用于评估心肌损伤）的检测，以及其他已知的术后死亡率临床预测因子。当将术前B型利钠肽和高灵敏度肌钙蛋白I纳入预测模型时，这些生物标志物显著改善了之前在没有术前心脏生物标志物数据的情况下开发的统计模型。

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