对于BCLC 0-A期肝细胞癌伴门脉高压的患者，腹腔镜肝切除术优于开放性肝切除术

《Hepatobiliary & Pancreatic Diseases International》：Laparoscopic liver resection is superior to open liver resection for hepatocellular carcinoma patients with BCLC stage 0-A hepatocellular carcinoma and portal hypertension

腹腔镜与开腹肝切除术在BCLC 0-A期肝癌合并门静脉高压症患者中的疗效比较。研究纳入2018-2022年409例患者，经倾向得分匹配后分析118例腹腔镜组与118例开腹组。结果显示腹腔镜组术中出血量（223 vs 318ml）、术后并发症发生率（33.9% vs 57.6%）及肝功能衰竭（16.9% vs 28.0%）、腹腔积液（18.6% vs 31.4%）和肺部感染（12.7% vs 29.7%）均显著更低，但长期生存和复发率无统计学差异。亚组分析提示血小板计数≤75×109/L患者术后并发症风险更高。

　　

吴桂杨|梁斌|彭宇福|杨宇波|刘雅妮|李波|魏永刚|刘飞

四川大学华西医院普通外科肝脏外科，中国成都610041

背景

根据2022年BCLC（巴塞罗那临床肝癌分期系统）的最新更新，对于伴有临床显著门静脉高压（CSPH）的BCLC 0-A期肝细胞癌（HCC）患者，腹腔镜肝切除术（LLR）被认为是可行的。然而，目前仍缺乏研究来探讨在特定BCLC 0-A期HCC和CSPH患者中，腹腔镜肝切除术与开腹肝切除术（OLR）的疗效差异。

方法

分析了2018年2月至2022年12月期间在四川大学华西医院接受肝切除术的BCLC 0-A期HCC和CSPH患者。通过倾向评分匹配（PSM）比较了患者的 demographic 特征、病理结果和术后结局。术后长期结局通过Kaplan-Meier分析进行评估，分别在PSM前后进行。

结果

本研究共纳入409名患者，其中261例接受LLR，148例接受OLR。两组患者在基线信息上存在不平衡。经过1:1 PSM后，每组各有118名患者，其基线特征相当。LLR组患者的术中出血量显著较少（中位数223毫升 vs 318毫升，P < 0.001），术后并发症也较少（33.9% vs 57.6%，P < 0.001），包括术后肝功能衰竭率较低（16.9% vs 28.0%，P = 0.043）、术后腹水发生率较低（18.6% vs 31.4%，P = 0.024）以及肺部感染发生率较低（12.7% vs 29.7%，P = 0.001）。长期随访显示，两组的总生存率（P = 0.154）和无复发生存率（P = 0.376）相当。在亚组分析中，血小板计数≤75×10^9/L的患者术后肝功能衰竭和腹水发生率高于血小板计数>75×10^9/L的患者。

结论

与OLR相比，LLR在BCLC 0/A期HCC和CSPH患者中具有更少的术中出血、更少的术后并发症以及相当的肿瘤学结局。

引言

肝细胞癌（HCC）是最常见的原发性肝癌类型，对全球健康构成重大负担[1]。虽然肝移植为HCC及其基础肝病提供了潜在的治愈方法，但由于合适的供体器官稀缺和严格的适应症限制，其应用受到限制。因此，当条件允许时，肝切除术被认为是肝功能正常的HCC患者的首选治疗方法。遗憾的是，相当比例的HCC患者同时伴有肝硬化，甚至出现临床显著的门静脉高压（CSPH）。CSPH表现为肝脏解剖结构异常、血小板减少和凝血功能障碍，这些因素会增加肝切除术中的止血难度并降低手术安全性[2]。此外，先前的研究表明，CSPH的存在与肝切除术后不良预后相关[[3], [4], [5]]。 近年来，腹腔镜手术技术的进步扩大了其在肝切除术中的应用范围。与传统开腹肝切除术（OLR）相比，腹腔镜肝切除术（LLR）具有可视化效果更好、实质分离更精确、血管结扎更细致等优点[6,7]。这些技术优势减少了创伤、降低了出血量、减轻了术后并发症并缩短了住院时间[8, [9], [10]]。LLR在短期和长期结局方面也表现出优于OLR的趋势[[8], [9], [10]]。这些特点可能使CSPH患者受益于LLR。先前的研究证实，LLR改善了肝硬化HCC患者的生存率和围手术期结局，并将其视为CSPH患者的保护因素[2]。根据BCLC分期系统，建议BCLC 0-A期HCC患者接受手术治疗[11]。然而，CSPH的存在被认为是影响患者术后结局的预测因素。目前，关于BCLC 0-A期HCC和CSPH患者中LLR疗效的报道仍然较少。Harada等人的一项回顾性研究发现，接受OLR的患者术后腹水和胸腔积液的发生率显著高于LLR组[12]，但该研究的样本量相对较小（LLR组20例，OLR组48例），这可能影响对CSPH患者术后结局的准确评估。此外，LLR组和OLR组的患者特征存在不平衡。另一项回顾性研究比较了CSPH患者的腹腔镜和小范围开腹肝切除术，发现LLR组的术中出血量较少，术后并发症（包括肺部并发症、切口感染和麻痹性肠梗阻）发生率也较低[13]。然而，该研究未将研究对象限制在BCLC 0-A期HCC患者范围内，并排除了接受大范围肝切除（≥3个肝段）的患者。目前尚无研究专门探讨BCLC 0-A期HCC和CSPH患者中LLR与OLR的疗效差异。腹腔镜手术方法对这一人群的短期和长期结局的影响仍不清楚。 本研究旨在评估LLR与OLR在BCLC 0-A期HCC和CSPH患者中的安全性和可行性，为临床决策提供有价值的参考。

患者

2018年2月至2022年12月期间，分析了在四川大学华西医院接受肝切除术的BCLC 0-A期HCC和CSPH患者。在此期间，共有3174名HCC患者在该中心接受了肝切除术。根据纳入和排除标准，最终有409名患者纳入本研究（图1）。纳入标准如下：（1）年龄在18至80岁之间；（2）肝功能评估……

基线特征

研究期间，共有409名CSPH患者在该中心接受了肝切除术。其中261例接受LLR，148例接受OLR。研究人群的基线特征见表1。最初，两组在性别、HBV和HCV感染情况、既往腹部手术史、MELD评分、肿瘤大小、肿瘤数量和AFP水平等方面存在不平衡。经过1:1 PSM后，两组患者的基线特征趋于一致。

讨论

门静脉高压是指由于肝内血管阻力增加导致的门静脉压力升高。CSPH患者通常伴有门静脉侧支循环、脾肿大、血小板计数降低或凝血功能障碍[27]。在这种情况下，CSPH患者的肝切除术预后较差[5,28,29]。然而，根据最新的BCLC分期系统，CSPH的BCLC 0-A期HCC患者仍可考虑……

作者贡献声明

吴桂杨： 数据整理、数据分析、软件使用、初稿撰写、审阅与编辑。 梁斌： 数据整理、数据分析、初稿撰写、审阅与编辑。 彭宇福： 数据整理、数据分析、软件使用、初稿撰写、审阅与编辑。 杨宇波： 数据整理、数据分析、方法学设计、初稿撰写、审阅与编辑。 刘雅妮： 数据整理、方法学设计、软件使用、初稿撰写。

资助

本研究得到了四川省科技计划（2023YFQ0094）和四川大学华西医院1.3.5卓越学科项目的支持（25HXJS028）。

伦理批准

本研究已获得华西医院伦理委员会的批准（202311928）。