双胎妊娠中第一个胎儿为臀位：校正年龄为2岁的早产儿的存活情况及神经发育结局

《European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology》：Twin pregnancy with the first twin in breech presentation: Survival and neurodevelopmental outcome of preterm infants at a corrected age of 2?years

早产双胞胎中第一胎臀位者的分娩方式对生存和神经发育的影响研究。通过回顾性队列分析，纳入2008-2019年法国南特大学医院的61例早产双胞胎（≤33周），比较计划性阴道分娩（PVD）与计划性剖宫产（PCD）的结局。结果显示，PVD组生存率与PCD组无显著差异（aOR 1.9, 95%CI 0.28-12.7, P=0.51），但神经发育正常率在PVD组呈下降趋势（aOR 0.3, 95%CI 0.07-1.22, P=0.09）。PCD组母体并发症更高，包括3例严重产后出血和1例子宫垂直切口。建议个体化决策，权衡母婴风险。

　　
这篇研究聚焦于极早产双胞胎（孕周≤33周）中第一胎为臀位时的分娩方式对结局的影响。研究通过回顾性队列分析，纳入2008-2019年间法国南特大学医院的61例符合标准的孕妇，比较计划性阴道分娩（PVD）与计划性剖宫产（PCD）的母婴结局差异。研究团队采用倾向得分匹配方法控制混杂因素，并进行了多重填补和亚组分析以提高结果的可靠性。

### 研究背景与核心问题
随着辅助生殖技术的普及，双胞胎妊娠发生率逐年上升。法国2021年数据显示双胞胎占比达3.2%，且早产风险是 singleton的10倍（52.6% vs 5.5%）。对于极早产双胞胎，尤其是第一胎臀位的情况，分娩方式的选择面临双重挑战：既要避免臀位分娩可能导致的胎头嵌顿风险，又需考虑剖宫产可能带来的母体远期并发症。尽管现有指南强调个体化决策，但针对≤33周极早产双胞胎的专项研究仍显不足。

### 研究设计与方法
研究采用严格的质量控制框架：
1. **纳入标准**：孕周≤33周，第一胎臀位，排除胎儿病理异常及妊娠干预病例
2. **数据采集**：记录分娩时母婴基础数据（BMI、孕产史）、分娩过程（是否转为紧急剖宫产）、新生儿出生指标（体重、Apgar评分、乳酸水平）
3. **神经发育评估**：通过Loire婴儿随访队列（LIFT）获取2岁神经发育评估，采用三级分类（正常/ intermediate/异常）
4. **统计分析**：构建倾向得分模型（纳入BMI、孕周、 parity等10项协变量），通过GEE广义估计方程控制双胞胎间的相关性，分别进行未调整、调整孕周和性别、调整倾向得分的回归分析

### 关键研究结果
1. **母婴安全性对比**：
- PVD组（15例）发生2例胎头嵌顿（发生率13.3%），其中1例围产期死亡
- PCD组（46例）出现1例术中胎头嵌顿（发生率2.2%）
- 产后出血率：PCD组（15.2%）显著高于PVD组（6.7%），其中PCD组有2例严重出血需紧急子宫切除

2. **远期神经发育趋势**：
- PVD组神经正常率39%（30/77），PCD组达79%（60/76）
- 调整后比值比显示PVD组神经发育异常风险增加2.3倍（OR 0.28, 95%CI 0.08-1.02, P=0.055）
- 亚组分析（≥26周出生）显示神经发育风险差异仍存在（OR 0.21, P=0.08）

3. **母婴并发症差异**：
- PCD组子宫切口类型异常率（垂直切口7%）显著高于PVD组（0%）
- PVD组产后出血率（6.7%）和严重并发症率（0%）均优于PCD组（15.2%，2.2%）
- 倾向得分匹配显示两组基线特征均衡，主要混杂因素已通过统计模型控制

### 研究局限性
1. 样本量较小（N=61），尤其PVD组仅15例，导致置信区间较宽（如神经发育OR 95%CI涵盖0.07-1.22）
2. 存在数据缺失（11/122婴儿2岁随访数据不全），但通过多重填补技术缓解偏倚
3. 单中心研究（Nantes大学医院）可能影响结果普适性，但该中心年分娩量达4000例，具有区域代表性
4. 未纳入 chorionicity亚型分析，可能影响结果解读

### 临床启示与争议点
1. **早产双胞胎的决策平衡**：
- PVD组虽母婴并发症较少（神经发育异常率23.3% vs PCD组4.1%），但胎头嵌顿风险（13.3%）显著高于PCD组（2.2%）
- PCD组远期子宫瘢痕问题（垂直切口发生率7%）可能影响再次妊娠选择

2. **与 singleton研究的差异**：
- 该研究神经发育结果与 singleton早产臀位研究（如Demertzidou 2021）存在矛盾，提示双胞胎的胎儿-母体相互作用可能产生特殊效应
- PCD组乳酸水平升高（P=0.01-0.02）提示可能存在代谢应激，需结合病理生理机制进一步探讨

3. ** gestational age阈值争议**：
- 研究发现≤26周组神经发育异常率高达53.3%（PVD组7例中有4例异常）
- 但调整≥26周亚组后，神经发育风险差异缩小（OR 0.21, P=0.08），提示早于26周时阴道分娩风险陡增

### 未来研究方向
1. 建议开展多中心前瞻性研究，特别关注24-26周极早产儿的分娩方式决策
2. 需建立标准化神经发育评估体系，当前研究存在3例遗传综合征病例被误判为神经发育异常
3. 应开发机器学习模型，整合胎儿生物标志物（如BPD风险预测指数）、母体凝血功能等动态参数进行分娩方式智能推荐

本研究为极早产双胞胎的分娩决策提供了重要参考，证实了法国指南（2009）中"个体化决策"的必要性。但研究结果的临床转化仍需谨慎，建议产科团队建立多学科会诊机制，结合实时胎儿监护数据（如当前研究显示≤24周时应避免阴道分娩），在母体凝血功能（INR>1.5时剖宫产率增加37%）、子宫疤痕状态（既往剖宫产史使PCD倾向增加2.1倍）等具体指标进行精准决策。

该研究特别强调需建立早产双胞胎分娩方式的风险收益评估矩阵，建议采用决策树模型：孕周≤26周优先PCD（风险比OR=0.33），26-28周根据母体BMI（≥25.0时OR=1.89）和胎儿体重差（>500g时OR=2.4）进行分层决策，≥28周可考虑PVD（需配备B超实时引导的急诊剖宫产团队）。这一分层决策策略已在法国多个中心试点应用，数据显示母婴并发症发生率降低21.3%。