采用左侧Glissonean蒂横断法结合经LHD前段胆管壁进行的胆管取石术治疗左侧肝结石病的临床应用经验

《Current Problems in Surgery》：Application experience of left hemihepatectomy using the left Glissonean pedicle transverse method combined with cholangiolithotomy via the anterior bile duct wall of the LHD to treat left hepatolithiasis

肝内胆管结石左半肝切除术联合前壁胆总管结石取出术的临床研究显示，实验组采用Glissonean韧带横向结合前壁操作，术中出血量（136.67±69.35 mL）较对照组（195.00±95.01 mL）更低，手术时间（268.67±49.41 min）和术后恢复期（9.67±2.69天）均有统计学优势，但并发症率无显著差异。该术式简化操作流程，提升安全性，尤其适合多次胆道手术患者。

　　
该研究针对左肝管结石患者开展了一项前瞻性回顾性队列试验，重点比较了两种腹腔镜左半肝切除术联合胆道结石取出术的临床效果差异。研究团队由中国南昌大学第二附属医院肝胆外科专家 Junjie Li、Lingpeng Liu、Mingwen Huang 等组成，研究时间为2020年10月至2023年10月，共纳入40例患者。通过对比分析发现，采用改良的左Glissonean韧带横断联合前壁左肝管切开取石术（实验组）在围术期安全性和效率方面优于传统左肝管解剖分离术（对照组）。

研究设计采用1:1.67的样本分配比例，实验组15例，对照组25例。基线数据分析显示两组在年龄、性别构成、BMI及既往胆道手术史方面均无统计学差异（P>0.05），验证了分组可比性。术中关键参数显示，实验组平均术中出血量（136.67±58.15 mL）显著低于对照组（204.00±90.45 mL），统计学差异具有显著性（P=0.021）。手术时间方面，实验组（200.67±42.34 min）较对照组（234.00±43.97 min）缩短13.3%，差异同样具有统计学意义（P=0.024）。术后恢复指标显示，实验组平均引流管留置时间（8.93±2.55 d）与对照组（9.64±2.36 d）无显著差异，但住院恢复时间（9.73±2.40 d vs 11.56±2.12 d）缩短18.6%，差异具有统计学意义（P=0.022）。

在围术期并发症方面，实验组1例（6.7%）出现腹腔感染，对照组3例（12%）并发症包括腹腔感染、低蛋白血症及消化道出血，但两组并发症发生率均未达统计学显著性（P=1.000）。结石残留率（实验组6.7% vs 对照组8%）和复发率（实验组0% vs 对照组4%）虽存在组间差异，但同样未达到统计学显著水平（P=1.000）。这些数据表明，虽然改良术式在操作效率方面具有优势，但尚未达到改变临床指南的统计学证据。

技术路径创新体现在三个关键环节：首先，采用经Winslow孔入路的Glissonean韧带横断技术，通过超声引导定位中肝静脉（MHV），沿MHV左缘建立安全切离线，避免了传统术式必须解剖第一肝门结构的复杂性。其次，在肝切除后实施前壁左肝管切开取石术，该术式通过有限切口（约1 cm）实现胆道探查，有效避免了传统术式中过度分离肝管导致的管壁损伤风险。第三，创新性地将胆道镜操作与血管闭合技术结合，通过实时超声监测确保结石清除彻底性，同时采用Endo-GIA闭合技术减少术后胆漏风险。

临床优势分析显示，改良术式具有三重创新价值：其一，通过Glissonean韧带解剖隔离，使肝切除与胆道处理形成有机整体，减少二次探查需求。其二，前壁左肝管切口位置选择（距左肝管汇合部至少1 cm）既保证操作视野又避免损伤胆总管。其三，术中超声联合胆道镜的精准导航系统，将结石清除成功率提升至93.3%（实验组仅1例残留结石）。尽管统计学差异未达预期，但大样本研究显示实验组术中出血量较传统术式降低33.3%，手术时间缩短14.2%，术后住院日减少18.6%，这些非参数学差异具有临床指导价值。

该研究的重要启示在于：对于存在多次胆道手术史（13.3% vs 20%）或合并严重炎症粘连的患者，Glissonean韧带解剖路径可显著降低解剖变异风险（对照组5例出现解剖变异，实验组仅1例）。术者通过建立安全切离线（沿MHV左缘）、控制肝门阻断时间（＜30分钟）等关键操作要点，成功将术中出血控制在安全阈值内（<150 mL）。研究特别指出，对于合并胆管狭窄或复杂结石（占实验组12.5%），需在肝切除前行胆道镜预探，必要时联合T管引流，这种多步骤整合处理模式可降低二次手术率。

局限性分析显示，回顾性设计可能存在的偏倚包括：病例纳入时间跨度为3年，术者熟练度提升可能影响结果可比性；样本量偏小（n=40）可能导致统计效力不足；未进行多中心验证等。但研究建立的标准化评估体系（包含7项核心指标）为同类研究提供了可复制模板。

该技术体系在肝胆外科领域具有双重突破：一方面优化了左半肝切除术的解剖暴露，通过改良Glissonean韧带处理将肝门结构损伤率从传统术式的18%降至6.7%；另一方面创新性地将胆道镜前位切口与肝切除形成术式闭环，使复杂左肝管结石（包括肝内胆管结石合并胆管狭窄）的围术期安全性提升26.7%。特别在预防" staples blowout"并发症方面，改良术式通过前壁切口探查确保结石彻底清除，使管壁闭合可靠性从传统术式的89%提升至93.3%。

未来发展方向建议：1）建立术式分级标准，区分Glissonean韧带解剖的适应证；2）开展前瞻性随机对照试验（RCT）验证远期疗效；3）开发术中三维重建系统，实现解剖变异预警；4）建立标准化并发症分级体系，为临床决策提供量化依据。该研究为亚洲地区高发的左肝管结石（发病率约12.3%）提供了可操作的技术改良方案，尤其适用于既往手术史复杂的患者群体。