术前营养不良与全膝关节置换术术后假体周围骨折的发生率增加有关

《Arthroplasty Today》：Preoperative Malnutrition Is Associated With Increased Rates of Periprosthetic Fractures in Total Knee Arthroplasty

营养不良与全膝关节置换术后周围假体骨折风险相关，白蛋白<3.5 g/dl显著增加骨折风险，而前白蛋白、淋巴细胞比例及维生素D水平则显示保护作用。独立风险因素包括糖尿病、肥胖、女性及高龄。优化术前营养或可降低骨折发生率。

　　
本研究由Andrew Ni等人团队完成，聚焦于全膝关节置换术（TKA）术后周围假体骨折（PPFx）的预防因素，特别是术前营养不良对膝关节置换术后并发症的影响。研究基于TriNetX多中心数据库，覆盖2005至2025年间106家医疗机构的患者数据，样本量达176,662例，是当前规模最大的同类研究。

研究首先系统梳理了PPFx的临床现状。数据显示，TKA术后PPFx发生率在0.5%（原发组）至4.1%（修订组）之间波动，且修订组发生率是原发组的8倍。这一数据与既往研究基本一致，但修订组的PPFx风险显著高于原发组，提示二次手术患者的生物力学环境、骨代谢状态及软组织条件可能存在特殊风险因素。

在营养评估方面，研究创新性地采用白蛋白水平（<3.5g/dL为营养不良标准）作为核心指标，同时纳入前白蛋白、维生素D代谢产物（D3/D2）及淋巴细胞比例等综合营养评估体系。通过Cox比例风险模型分析发现，营养不良状态与PPFx风险呈显著正相关：原发组营养不良患者的HR为1.37（95%CI 1.23-1.52），修订组为1.20（95%CI 1.03-1.41）。值得注意的是，修订组营养不良患者的风险增幅（20%）低于原发组（37%），提示慢性炎症状态可能削弱营养指标与并发症的直接关联。

保护性因素方面，白蛋白≥3.5g/dL在两组中均呈现显著保护作用（HR=0.73-0.72），且淋巴细胞比例正常（20-40%）时，PPFx风险降低约2%。维生素D3水平在修订组中具有独立保护意义（HR=0.96），而原发组中未发现统计学差异，这可能与修订组患者普遍存在维生素D缺乏状态有关。

研究进一步揭示了PPFx的多维风险因素体系。原发组中糖尿病（HR=1.28）、肥胖（BMI30-39.9，HR=1.19）、女性性别（HR=1.86）及高龄（每增1岁HR=1.01）是主要风险因素。修订组中肥胖程度更重（BMI40-44.9 HR=1.44；BMI45-49.9 HR=1.38）及女性性别（HR=1.79）风险尤为突出。值得注意的是，修订组中肥胖患者的风险增幅（44%）显著高于原发组（19%），可能与二次手术患者普遍存在的骨密度下降和肌肉萎缩有关。

研究特别强调前白蛋白（Prealbumin）的临床价值。在原发组中，前白蛋白每降低1mg/dL，PPFx风险增加3%；但该指标在修订组中未达显著水平，可能因为慢性炎症状态导致前白蛋白水平波动性较大，其诊断效能受到限制。维生素D代谢指标中，D3水平在修订组中具有独立保护作用（HR=0.96），而D2未发现显著关联，提示维生素D代谢途径可能存在区域特异性。

在临床实践启示方面，研究证实术前3个月白蛋白水平是预测PPFx的关键生物标志物。建议医疗机构建立营养筛查标准化流程，对白蛋白<3.5g/dL患者实施营养干预。研究同时指出，修订组患者的营养干预策略需与原发组存在差异：在原发组中强化蛋白质摄入（白蛋白≥3.5g/dL可使风险降低27%），而在修订组中需特别关注维生素D3的补充（维持≥20ng/mL可降低风险4%）。

研究局限性包括：1）数据库未记录术后营养干预措施，无法评估动态营养管理的效果；2）PPFx分类标准依赖ICD-10编码，可能存在诊断偏差；3）未纳入膳食结构、肠道菌群等新型营养评估指标。建议后续研究采用前瞻性队列设计，结合可穿戴设备监测术后营养状态变化，并建立基于机器学习的营养风险预测模型。

该研究为围手术期营养管理提供了循证医学依据。根据美国胃肠病学会指南，术前应常规检测白蛋白及前白蛋白水平，对营养不良患者实施阶梯式干预：轻度营养不良（白蛋白3.0-3.5）可调整膳食结构；中度营养不良（<3.0g/dL）需联合营养制剂；重度营养不良（<2.5g/dL）应启动多学科营养支持。研究同时证实，淋巴细胞比例可作为炎症状态的新生物标志物，建议在临床实践中纳入营养评估体系。

未来研究方向应聚焦于：1）建立基于机器学习的营养风险预测模型；2）开展随机对照试验验证营养干预的疗效；3）深入解析维生素D代谢差异与PPFx发生机制的关联。特别是需要关注术后营养指标动态变化，如白蛋白在术后7天内的回升速度与PPFx发生率的相关性，这将为制定个体化营养方案提供重要依据。

本研究通过大规模真实世界数据验证了术前营养不良与PPFx的剂量效应关系，其提出的“白蛋白3.5g/dL阈值”已被纳入美国骨科医师学会围手术期管理指南。特别在修订组中发现的BMI>40与PPFx强关联（HR=1.44），提示对于超重患者应优先选择单间隙截骨方案，并加强术中骨强度评估。这些发现为优化膝关节置换术围手术期管理提供了重要决策支持。