头孢唑林在头孢菌素过敏标签患者围术期预防中的应用安全性：一项回顾性队列研究

《Antimicrobial Stewardship & Healthcare Epidemiology》：Cefazolin versus alternative antibiotics for perioperative prophylaxis in patients labeled as cephalosporin allergic

本刊推荐：针对头孢菌素过敏标签患者围术期预防用药选择难题，研究人员开展头孢唑林(CZO)与替代抗生素(克林霉素CLI/万古霉素VAN)的对比研究。结果显示CZO组即刻超敏反应(HSR)发生率(1.7%)低于CLI组(6.5%)和VAN组(5%)，且手术部位感染(SSI)发生率无显著差异。研究表明对非头孢唑林头孢菌素过敏患者，CZO可作为安全有效的围术期预防用药选择。

　　

在现代外科手术中，预防性使用抗生素是降低手术部位感染(surgical site infections, SSI)的关键措施。头孢唑林(cefazolin, CZO)因其抗菌谱适宜、疗效确切、耐受性好且成本低廉，被广泛推荐作为围术期预防的一线用药。然而，临床实践中存在一个棘手难题：对于病历中标明"头孢菌素过敏"的患者，外科医生往往因担心引发过敏反应而转向使用替代抗生素，如万古霉素(vancomycin, VAN)或克林霉素(clindamycin, CLI)。这种保守选择背后隐藏着新的风险——研究表明，使用替代抗生素可能增加SSI发生率、带来更多不良反应，并显著提高医疗成本。

更令人困惑的是，头孢菌素类药物之间存在复杂的交叉过敏关系。头孢唑林作为第一代头孢菌素，其化学结构中的R基侧链与其他头孢菌素存在差异，理论上交叉过敏风险较低。既往研究已证实青霉素过敏患者可安全使用头孢唑林，但对于明确标注头孢菌素过敏的患者，头孢唑林的安全性证据仍十分有限。这种证据缺口导致临床决策陷入两难：是冒险使用可能更有效的头孢唑林，还是保守选择可能效果稍逊的替代方案？

为解决这一临床困境，由Jenna Jackson药学博士领衔的研究团队在《Antimicrobial Stewardship & Healthcare Epidemiology》发表了最新研究成果。研究团队通过严谨的回顾性分析，首次系统评估了头孢唑林在头孢菌素过敏标签患者中的安全性，为这一争议性问题提供了关键证据。

研究方法上，团队选取2022年7月至9月在梅奥诊所接受手术的406例成人患者作为研究对象，这些患者均带有非头孢唑林头孢菌素过敏标签，并接受了头孢唑林、克林霉素或万古霉素的围术期预防。研究采用人工病历审查方式确定即刻超敏反应(hypersensitivity reactions, HSR)和术后感染发生情况。创新性地将头孢菌素过敏标签按风险分级：高风险（包括Stevens-Johnson综合征等严重反应）、中度风险（包括全身性超敏反应或过敏反应）和低风险（包括副作用/不耐受或局限性反应）。即刻HSR被进一步细分为"很可能"和"可能"两类，确保评估的准确性。

研究结果部分，数据显示出令人意外的趋势。在主要结局指标方面，未发生"很可能"的即刻HSR事件。而"可能"的即刻HSR发生率在头孢唑林组为1.7%(3/173)，显著低于克林霉素组的6.5%(6/93)和万古霉素组的5%(7/140)，组间差异无统计学意义(p=0.12)。这一发现挑战了传统认知——替代抗生素并非绝对安全，其过敏风险甚至可能高于头孢唑林。

特别值得关注的是对152例有1型超敏反应病史患者的亚组分析结果。在使用头孢唑林的27例手术中，未观察到任何即刻HSR事件；而克林霉素组和万古霉素组分别有9%(4/45)和5%(4/80)的病例出现"可能"的即刻HSR。这一结果进一步支持了头孢唑林在即使有明确过敏史患者中的相对安全性。

在手术部位感染方面，整个研究队列仅记录到1例SSI事件，发生在万古霉素组。虽然样本量限制无法进行统计学比较，但这一发现与既往研究相呼应，提示放弃使用头孢唑林可能带来感染控制方面的潜在风险。

药物使用模式分析揭示了临床实践中的风险规避倾向。研究显示，头孢唑林更多用于低过敏风险患者，而中高风险患者则倾向于接受替代抗生素。这种基于风险分层的用药选择虽然符合临床直觉，但研究结果提示我们可能需要重新审视这种策略的合理性。

讨论部分，研究者从免疫学角度解释了这一现象。头孢唑林在美国上市的β-内酰胺类抗生素中具有独特的R基侧链，与其他头孢菌素无交叉反应，这为其相对安全性提供了理论支持。同时，研究者提出一个有趣的观点：具有药物过敏史的患者本身可能更容易对新药物产生过敏反应，无论这些药物之间是否存在结构相似性。这或许解释了为什么替代抗生素的过敏发生率反而更高。

当然，研究也存在一定局限性。回顾性设计可能受到混杂因素影响，样本量虽然创新但仍有扩大空间。电子病历记录的依赖性可能遗漏部分临床信息，且围术期其他药物的干扰无法完全排除。此外，皮质类固醇的使用可能掩盖部分过敏反应，尽管组间使用率无显著差异。

这项研究的临床意义重大。它首次为头孢唑林在头孢菌素过敏标签患者中的相对安全性提供了较高级别证据，挑战了长期以来"头孢过敏禁用所有头孢"的教条思维。研究结果支持在仔细评估过敏史和风险分级的基础上，对非头孢唑林头孢菌素过敏患者考虑使用头孢唑林进行围术期预防。这种用药策略的转变有望优化抗生素管理(antimicrobial stewardship)，减少广谱抗生素的过度使用，降低SSI风险，并节约医疗成本。

未来研究方向应包括更大规模的前瞻性研究验证这一发现，并进一步细化不同过敏表型患者的风险分层。同时，探索快速过敏测试在围术期的应用价值，以及开发针对特殊人群的个性化预防方案，都将推动这一领域向更精准、更安全的方向发展。

这项研究为临床医生提供了重要的决策参考，标志着我们在理解头孢菌素交叉过敏和优化围术期预防策略方面迈出了关键一步。随着证据的不断积累，我们有理由相信，更加科学、个性化的抗生素预防方案将为手术患者带来更大获益。