应激性高血糖比值与心脏骤停后神经预后的关联性研究

《Scientific Reports》：Stress hyperglycemia ratio is associated with neurological outcome after cardiac arrest

本研究针对心脏骤停（CA）幸存者神经预后预测难题，探讨了应激性高血糖比值（SHR）这一新型指标的应用价值。研究发现，相较于绝对血糖值，复苏后24小时平均SHR与6个月不良神经预后呈独立线性正相关，且在非糖尿病和中度损伤严重程度患者中预测价值尤为显著，为精准预后评估及个体化血糖管理提供了新靶点。

　　

当心脏突然停止跳动，一场与死神的赛跑便开始了。即使通过心肺复苏成功恢复了自主循环（ROSC），患者依然面临着严峻的挑战——心脏骤停后综合征，其中脑损伤是导致死亡和残疾的主要原因。如何早期、准确地预测患者的神经功能结局，是临床医生面临的巨大难题。在危重患者中，高血糖是一种常见的应激反应，它被证实与组织损伤加重和不良预后密切相关。然而，传统上关注的“绝对血糖值”存在局限性，它无法区分这种高血糖是急性应激所致，还是患者本身固有的慢性高血糖（如糖尿病）。为了更精确地衡量机体真实的应激水平，研究人员提出了“应激性高血糖比值（SHR）”这一概念，它通过将急性血糖水平与反映长期血糖控制的糖化血红蛋白（HbA1c）相关联，来量化“相对高血糖”的程度。尽管有初步研究提示SHR在心脏骤停人群中可能有预后价值，但其在特征明确的患者队列中的效用，以及其价值是否受患者基础糖尿病状态或疾病严重程度的影响，尚不清楚。此外，复苏后血糖水平是动态变化的，而传统的SHR仅基于入院单次血糖计算，持续24小时的SHR动态变化具有怎样的临床意义更是未知领域。为了解决这些问题，一项发表在《Scientific Reports》上的研究进行了深入探索。

本研究主要利用了韩国低温网络前瞻性登记库（KORHN-PRO）这一多中心临床数据库的数据进行回顾性分析。研究纳入了743名接受靶向温度管理（TTM）的成年院外心脏骤停（OHCA）昏迷幸存者，排除了关键数据缺失者。研究收集了患者自主循环恢复（ROSC）后即刻血糖、入院HbA1c以及随后24小时内的血糖数据，据此计算了ROSC后即刻SHR和24小时平均SHR。主要研究结局是6个月时的神经功能预后，采用格拉斯哥-匹兹堡脑功能分类（CPC）评分进行判定。研究运用了多变量逻辑回归模型、限制性立方样条曲线分析等多种统计方法，并按照患者基础血糖状态（非糖尿病、糖尿病前期、糖尿病）和损伤严重程度[采用修订版心脏骤停后综合征评分（rCAST）进行分层]进行了亚组分析。

研究结果

研究人群和特征

最终纳入分析的743名患者中，518名（69.7%）在6个月时神经功能预后不良。与预后良好组相比，预后不良组患者年龄更大，合并高血压、糖尿病、肺部疾病和肾功能不全的比例更高，心脏骤停时目击者、旁观者心肺复苏（CPR）、可电击心律、心脏性病因的比例较低，自主循环恢复时间更长，肾上腺素用量更大，序贯器官衰竭评估（SOFA）评分更高。重要的是，预后不良组的各项血糖参数，包括ROSC后即刻血糖、24小时平均血糖、ROSC后即刻SHR以及24小时平均SHR，均显著高于预后良好组。

血糖参数与神经预后的多变量分析

在校正了年龄、目击者、可电击心律、心脏性病因和自主循环恢复时间等因素后，多变量逻辑回归分析显示，四个血糖参数均与不良神经预后独立相关：ROSC后即刻血糖、ROSC后即刻SHR、24小时平均血糖以及24小时平均SHR。其中，24小时平均SHR的关联强度最大（比值比OR, 2.232）。限制性立方样条分析进一步揭示了不同血糖参数与预后风险之间形态各异的关联：ROSC后即刻血糖呈U型关系，24小时平均血糖呈J型关系，而两个SHR指标（即刻和24小时平均）均显示出与不良预后风险呈正线性关联。基线HbA1c本身与神经预后无显著关联。

基于长期血糖状态的血糖变量

将患者按HbA1c水平分为非糖尿病、糖尿病前期和糖尿病组后分析发现，糖尿病组的绝对血糖值最高，但其SHR值却最低。在亚组分析中，所有血糖参数（即刻血糖、即刻SHR、24小时平均血糖、24小时平均SHR）的预后预测价值仅在非糖尿病患者中具有统计学意义。在糖尿病前期组，仅24小时平均SHR有预测价值。而在糖尿病患者中，任何血糖参数均不能预测神经预后。

根据严重程度分析血糖变量与神经预后的关联

根据rCAST评分将患者分为低、中、高严重程度三组后，发现血糖参数的预后意义仅存在于中度严重程度组。在该组中，ROSC后即刻血糖、24小时平均血糖和24小时平均SHR与不良预后显著相关。而在低或高严重程度组中，未发现任何血糖参数有显著的预测价值。

研究结论与讨论

本研究结果表明，在心脏骤停后的幸存者中，持续24小时的高血糖状态，特别是通过SHR量化的相对高血糖应激，是6个月不良神经预后的强有力独立预测因子。与呈现U型或J型复杂关系的绝对血糖不同，SHR显示出与风险增加一致的线性关系，这可能更准确地反映了应激诱导的代谢紊乱对继发性脑损伤的影响。尤为重要的是，24小时平均SHR的预测价值显著高于单次测量的SHR，提示持续的高血糖应激比初始的应激强度在病理生理过程中可能扮演更关键的角色。

本研究的发现强调了基础疾病状态和初始损伤严重程度对预后标志物效用的修饰作用。SHR的预后价值主要集中在非糖尿病患者和中度损伤严重程度患者中。对于非糖尿病患者，其更高的SHR值（尽管绝对血糖水平低于糖尿病患者）可能反映了他们对缺血-再灌注损伤更敏感，应激反应更为剧烈。而对于中度严重程度的患者，其预后存在较大的不确定性，继发性损伤（如由持续高血糖应激介导的损伤）可能成为决定最终神经功能结局的关键因素，这使得针对该人群进行精准血糖管理具有重要的潜在意义。

综上所述，这项研究首次在特征明确的心脏骤停幸存者队列中系统评估了SHR的预后价值，并创新性地探讨了24小时动态SHR的意义及其在不同亚组中的差异。研究结果指出，SHR，尤其是复苏后第一个24小时内的平均SHR，是预测心脏骤停后神经预后的重要生物标志物，其价值在非糖尿病和中度病情严重程度的患者中最为突出。这为未来开展针对性的血糖控制策略研究，特别是针对那些预后不确定的患者群体，提供了新的思路和重要的理论依据。