睾酮替代疗法与肱骨近端骨折发生率之间的关系：一项匹配的回顾性分析

《JSES Reviews, Reports, and Techniques》：The Relationship between Testosterone Replacement Therapy and Incidence of Proximal Humerus Fractures: A Matched Retrospective Analysis

睾酮替代疗法（TRT）使用者近端肱骨骨折发生率显著高于对照组（调整后OR 3.14，p<0.001），尤其在35-55岁年龄段。机制可能涉及骨密度与结构改变，需进一步前瞻性研究。

　　
本研究通过分析美国国家数据库中的患者数据，探讨睾酮替代疗法（TRT）与肱骨近端骨折（PHF）的关联性。研究团队选取了35至75岁长期接受TRT治疗的患者与未接受治疗对照组进行匹配分析，最终纳入335,753对匹配患者。结果显示，TRT组的PHF发生率（0.029%）显著高于对照组（0.005%），调整后的风险比达到3.14（95%置信区间1.84-5.59）。该关联在35-45岁及46-55岁男性中尤为显著，但在66-75岁年龄段未达统计学差异。

研究背景指出，PHF占老年人群骨折的10%，其高发与骨密度降低及跌倒风险增加密切相关。虽然TRT已被证实能提升骨密度，但关于其对实际骨折风险的影响存在争议。现有文献显示，TRT可能通过改善骨密度降低骨折风险，但部分随机对照试验（如Snyder等研究）发现TRT组临床骨折发生率升高，尤其在髋部骨折方面。本研究通过大样本数据库分析，特别关注了肱骨近端这一易被忽视的骨折部位。

在研究方法上，采用回顾性队列设计，通过精确匹配消除年龄、吸烟史、糖尿病等混杂因素影响。匹配变量包括Charlson共病指数、性别、吸烟状况、糖尿病史等关键风险因素。数据来源涵盖2010至2022年的医疗保险和政府保险记录，确保了研究样本的广泛性和代表性。分析过程中特别控制了骨质疏松、肥胖、慢性肾病等可能影响骨折风险的因素，并采用双变量及多变量分析方法验证结果稳定性。

研究结果显示，TRT使用者PHF发生率显著升高，且风险随年龄增长呈现梯度变化。35-45岁男性TRT组PHF风险是对照组的4.93倍，46-55岁组风险达7.52倍。尽管不同年龄段统计显著性有所差异，但整体趋势显示年轻男性接受TRT后骨折风险增加更为明显。这可能与TRT使用者年龄偏轻（平均53.82岁）及骨骼代谢活跃度较高有关，但具体机制仍需进一步研究。

讨论部分指出，TRT可能通过双重机制影响骨折风险。一方面，外源性睾酮补充确实提升了骨密度（BMD），这从理论上应降低骨折风险。但另一方面，TRT可能改变骨组织微观结构，如骨小梁排列或皮质厚度，导致骨强度下降。此外，TRT使用者可能伴随其他骨骼风险因素，如长期卧床、药物影响或行为改变（如运动量减少）。研究特别提到，数据库中未包含实验室检测数据（如睾酮水平、SHBG指标）和用药细节（如剂量、剂型、依从性），这可能导致部分混杂因素未被完全控制。

与Snyder等随机对照试验的发现相呼应，本研究同样观察到TRT与骨折风险的正向关联。尽管随机对照试验能更好控制基线风险，但本研究优势在于模拟了真实世界用药场景，包括了未确诊但实际接受TRT的患者。此外，研究通过多变量回归排除了共病因素的影响，但未考虑的心理社会因素（如跌倒恐惧导致的运动减少）可能仍存在残余偏倚。

临床启示方面，研究建议对于接受TRT治疗的患者，应加强骨骼健康监测。特别是中青年男性患者，需关注其肩关节稳定性及肌肉骨骼系统变化。当发生PHF时，除考虑常规手术指征外，应优先排查TRT相关风险因素。此外，研究强调需建立多学科协作机制，骨科医生需与内分泌科合作，共同评估TRT患者的骨骼风险。

研究局限性包括：1）回顾性设计无法建立因果关系；2）未获取实验室数据及用药细节；3）未评估患者跌倒风险、运动习惯等行为因素；4）可能存在未测量混杂因素（如骨代谢标志物、药物依从性等）。未来研究建议采用前瞻性队列设计，结合实验室指标和生物力学评估，深入探讨TRT对骨强度（而非仅骨密度）的影响机制。

该研究为临床实践提供了重要参考，提示在推荐TRT治疗时需综合评估患者整体骨骼健康风险。对于存在跌倒高风险或已发生骨质疏松的患者，可能需要调整TRT方案或辅以抗骨质疏松药物。同时，应加强患者教育，指导其通过改善生活方式（如增加负重运动、补充钙维生素）来降低骨折风险。未来研究可进一步探索不同TRT剂型、剂量与骨折风险的关系，以及联合抗骨质疏松治疗的潜在效益。