使用三排技术进行关节镜下肩袖修复术后再次撕裂的风险因素

《JSES International》：Risk factors for retear of arthroscopic rotator cuff repair using triple-row technique

三排锚修复术（TR）临床效果及风险因素分析，研究纳入181例患者，24个月随访显示11%发生撕裂，年龄大、撕裂面积大、肩袖肌腱脂肪浸润（尤其是上冈绳肌）是独立风险因素，撕裂组Constant肩评分和UCLA评分显著较低，但总体临床结果仍优于传统术式。

　　
本文探讨了三排锚修复术（Triple-Row Technique, TR）在治疗肩袖全厚撕裂中的临床效果及潜在风险因素。研究由日本伊chinomiya西北医院骨科团队主导，时间为2020年1月至2023年2月，纳入181例患者进行回顾性分析。结果显示，尽管TR技术能有效促进肩袖修复，但仍有11%的患者在术后24个月出现撕裂复发，且复发患者的临床恢复效果显著低于未复发组。

**研究背景与意义**
肩袖撕裂是骨科常见疾病，传统双排锚修复术（DR）存在接触面积不足、张力分布不均等问题。TR技术通过在标准双排锚基础上增加中间排锚，理论上能增强撕裂端与骨床的接触面积，改善张力分布。然而，关于TR技术术后撕裂复发的长期临床数据及风险因素仍存在研究空白。本文通过大样本回顾性分析，填补了这一领域的研究空白。

**核心发现**
1. **撕裂复发特征**
- 11%患者出现术后24个月MRI证实的撕裂复发，复发组平均年龄（67.2岁）显著高于未复发组（63.1岁）
- 术前撕裂大小（长轴29.9mm vs 21.6mm，短轴23.7mm vs 17.9mm）及脂肪浸润程度（Goutallier分级≥3者占比60%）均存在统计学差异
- 复发患者外旋功能恢复滞后：术后3个月外旋角度（26° vs 44.7°）、6个月（35° vs 53°）均显著低于未复发组

2. **临床效果差异**
| 评估指标 | 复发组（24个月） | 未复发组（24个月） | P值 |
|------------------|------------------|--------------------|-------|
| Constant评分 | 81.2±11.1 | 86.3±9.6 | 0.032 |
| UCLA评分 | 28.7±4.6 | 30.9±3.7 | 0.018 |
| VAS疼痛评分 | 21.5±12.0 | 7.8±7.7 | 0.021 |

3. **关键风险因素**
- **脂肪浸润程度**：三角肌脂肪浸润Goutallier分级≥3的患者，术后24个月外旋角度较正常组低9.2°，且复发风险增加4.5倍（95%CI 2.3-8.9）
- **撕裂体积**：大型（3-5cm）和特大型（>5cm）撕裂占比达60%，其复发风险是小型撕裂的3倍以上
- **组织学状态**：术前脂肪浸润已持续至术后24个月，显示脂肪代谢异常对修复质量的长期影响

**技术细节与手术改进**
TR技术通过以下创新提升修复质量：
1. **三排锚点分布**：在标准双排锚（ medial-lateral rows）基础上，于肱骨大结节外侧新增中间排锚（intermediate row），形成立体锚固结构
2. **张力管理策略**：采用无结连续缝合技术（Quatro Link系统），通过滑动结设计实现锚点间动态张力调节
3. **分阶段康复方案**：根据撕裂体积实施差异化的制动时间（小-中型撕裂4周制动，大-特大型6周制动），并配合阶段性强化训练

**临床启示与争议**
1. **疗效分层管理**：研究证实TR技术对中重度撕裂仍存在局限性，需建立三级诊疗体系：
- 低风险（小型撕裂+脂肪浸润≤2级）：常规TR修复+物理治疗
- 中风险（大型撕裂+脂肪浸润2-3级）：TR修复联合术中骨移植
- 高风险（特大型撕裂+脂肪浸润≥3级）：建议行肌腱转移术或人工肩关节置换

2. **脂肪浸润的生物学意义**
- 研究首次明确三角肌脂肪浸润（ISP）是独立风险因素，其病理机制可能涉及：
* 脂肪细胞分泌的炎症因子抑制肌腱细胞增殖
* 肌纤维结构破坏导致力学传导效率降低
- 对比传统评估体系（仅关注冈上肌），新增的ISP脂肪评分可更精准预测术后康复轨迹

3. **康复路径优化**
- 复发组早期过度活动（术后3个月ROM达156° vs 未复发组135.5°）与后期功能恢复差存在关联
- 提出"阶段性制动"概念：根据脂肪浸润程度动态调整康复时间窗（如脂肪浸润3级者延长制动至8周）

**研究局限性**
1. **单中心设计**：所有手术由同一术者完成，可能存在技术操作偏差
2. **随访周期不足**：最长随访仅30.3个月，未能评估远期疗效稳定性
3. **评估体系单一**：主要依赖主观评分量表（CS/UCLA），缺乏生物力学客观指标

**未来研究方向**
1. 开发基于机器学习的脂肪浸润预测模型
2. 进行多中心随机对照试验验证分阶段康复方案
3. 探索3D打印骨锚与TR技术的组合应用潜力

本研究为三排锚技术的临床应用提供了重要参考，特别提示对大型撕裂合并严重脂肪浸润患者需采取联合手术策略，同时为术后康复方案优化提供了理论依据。未来需建立更系统的风险分层模型，实现精准医疗。