在开放性肩部手术中，皮下组织消毒比使用电烧法更有效地减少痤疮丙酸杆菌（Cutibacterium acnes）的感染负担

《JSES International》：Subcutaneous tissue disinfection is more effective than the use of electrocautery in reducing Cutibacterium acnes burden in open shoulder surgery

开放肩部手术中皮下组织消毒可显著降低Propionibacterium acnes感染风险，电刀组26%患者检出阳性样本，而消毒组仅13%（p=0.021）。研究采用随机双盲设计，验证了皮下消毒（碘伏溶液）对术中污染控制的有效性。

　　
该研究针对肩关节开放手术中痤疮丙酸杆菌（Cutibacterium acnes，C.acnes）的术中传播问题，通过前瞻性随机对照试验比较了皮下组织消毒与电刀 dissect两种操作方式的效果差异。研究团队来自瑞士马蒂尼医院的骨科创伤科，共纳入210例接受三角肌-胸大肌入路的肩关节手术患者，随机分为消毒组和电刀组（1:2比例），每组分别实施皮下组织碘伏消毒和电刀 dissect操作，术后通过多部位采样进行微生物检测。

研究采用六联采样策略：术前皮肤采样（零样本）、术中皮下组织、手术者手套、外科刀片、电刀 dissect区域及Hohmann拉钩采样。所有样本经标准化处理后，在严格控制的实验室环境中进行14天双相厌氧/需氧培养，通过多重病原体检测确认污染来源。统计分析采用卡方检验和广义线性模型计算风险比，研究重点放在排除外科刀片采样后的C.acnes污染率比较。

主要发现显示，消毒组C.acnes阳性率（13%）较电刀组（26%）降低一半（p=0.021），且该差异在手术者手套（p=0.004）和皮下组织（p=0.009）等关键区域尤为显著。微生物分析进一步揭示，电刀组35%的阳性样本来自皮下组织，而消毒组仅12%的阳性样本位于该区域。值得注意的是，电刀组有18例（25.7%）出现C.acnes污染，其中14例（77.8%）同时伴随手套污染和皮下组织污染的交叉阳性结果。

该研究首次通过前瞻性随机对照试验证实，在肩关节开放手术中实施皮下组织碘伏消毒可有效降低C.acnes术中传播率。研究特别强调，电刀 dissect方式并不能有效抑制该病原体传播，其污染率与文献报道的常规手术相近。作者指出，尽管存在样本年龄分布差异（消毒组平均年龄63.9岁，电刀组58.6岁）和外科刀片采样干扰，但多因素分析显示皮下消毒对降低术中污染具有独立统计学意义。

在技术操作层面，研究设计了严谨的对照组：电刀组在皮下组织处理阶段完全避免物理接触（使用电刀 dissect替代传统 scalpel cut），而消毒组则采用常规皮下组织碘伏擦拭。所有手术均使用相同的消毒流程，包括术前酒精碘伏三重消毒和术中持续无菌操作规范。这种双盲设计（除外科医生外，所有操作人员均不知分组）有效避免了人为操作偏差。

微生物检测结果显示，电刀组35例（50%）存在多病原体污染，其中除C.acnes外，还检测到表皮葡萄球菌（5%）、棒状杆菌（2%）等皮肤常驻菌群。消毒组虽在C.acnes污染率上显著降低，但其他皮肤菌群检出率（5%）与电刀组（10%）无统计学差异。这表明单纯使用电刀 dissect并不能有效阻断皮肤菌群传播，而皮下组织消毒可能通过物理屏障作用阻断病原体扩散。

研究特别关注性别差异的影响，数据显示男性患者C.acnes污染风险是女性的7.2倍（OR=7.20，95%CI 3.85-16.86）。这可能与其皮肤菌群密度和术中操作时间差异有关。此外，研究验证了之前关于术前皮肤消毒重要性的结论，通过对比发现，在消毒组中，零样本（术前皮肤采样）C.acnes检出率（30%）与术中污染率（13%）存在显著正相关（r=0.67，p<0.001），提示术前皮肤菌群定植是术中污染的重要来源。

讨论部分指出，电刀 dissect可能通过高温（41℃）促进菌群气溶胶化播散，这与实验室模拟研究结果一致。但该发现与部分临床观察存在矛盾，作者推测可能与电刀操作时间、温度控制精度及术后器械处理流程差异有关。研究还特别强调，外科刀片采样作为污染指示物存在局限性，需结合手套、皮下组织等多部位数据综合分析。

该研究在方法学上具有显著创新性：1）采用自动化培养系统（WASP）确保检测一致性；2）通过双盲设计减少人为操作干扰；3）建立多维度污染评估体系，包括手部采样、器械表面检测和皮下组织评估。这些技术改进使研究结果更可靠，为后续同类研究提供了标准化操作框架。

研究局限性主要在于单中心设计和样本筛选标准。作者建议未来研究可扩大至多中心，并增加术后感染率追踪（尽管本研究中未出现感染病例）。此外，电刀操作参数（如能量输出、使用时长）对污染率的影响尚未量化分析，可能成为后续研究方向。

该成果对临床实践具有重要指导意义：在肩关节开放手术中，除常规皮肤消毒外，建议在切开皮下组织后实施补充消毒。这一操作改良可能将C.acnes术中污染率从25-30%降至10-15%区间，为预防术后深部感染提供关键干预点。研究同时证实，单纯依赖电刀 dissect无法有效控制该病原体传播，需结合物理屏障和化学消毒双重策略。

该研究被纳入国际临床试验注册平台（NCT04250649），其方法学已被其他学者引用验证。后续研究可结合分子分型技术（如16S rRNA测序）分析不同亚型C.acnes的传播特征，以及探讨抗生素预防性使用对术中污染的影响。这些方向将有助于完善术中污染防控体系，降低术后关节感染风险。