综述：根据病变部位和严重程度对下肢动脉疾病血管内治疗进行的网络荟萃分析

《Journal of Vascular Surgery》：Network Meta-Analysis of Endovascular Treatments for Lower Extremity Arterial Disease Stratified by Lesion Location and Severity

下肢动脉疾病介入治疗优选策略研究，基于网络Meta分析比较九种治疗方法在间歇性跛行（IC）和慢性肢体缺血（CLI）患者中的疗效差异，根据股腘/髂动脉解剖位置和临床严重程度分层，发现股腘IC患者24个月最佳为药物涂层balloon，髂动脉IC患者12个月最佳为覆盖支架，CLI患者infrapopliteal病变推荐药物涂层支架，股腘CLI患者支架优于球囊扩张。

　　

杨周|常舒|张志辉|王吨|何浩|李全明

中南大学第二湘雅医院血管外科，中国湖南长沙

摘要

目的

尽管有许多可用于下肢动脉疾病（LEAD）的血管内技术，但由于缺乏直接的比较性证据，使得最佳设备的选择变得复杂。我们进行了网络荟萃分析，以建立基于证据的设备选择框架，适用于不同的临床解剖亚组。

方法

遵循PRISMA指南（PROSPERO: CRD42024629620），在主要数据库中搜索了比较九种血管内治疗方法的随机对照试验（RCT）。根据病变位置和临床严重程度（间歇性跛行 [IC] 与危重肢体缺血 [CLI]），将分析分为四个亚组。主要结局指标包括初次通畅率、靶病变再血管化（TLR）、大截肢率和全因死亡率。我们进行了随机效应网络荟萃分析，并进行了敏感性分析以评估多重比较。

结果

共纳入了82项RCT，涉及12,796名患者。对于IC中的股腘病变，观察到时间依赖性的设备疗效层次：联合药物涂层球囊的动脉切除术（AT-DCB）在短期（6个月）通畅率方面表现最佳，而覆膜支架（CS）和药物洗脱支架（DES）在24个月和36个月时表现更优。对于IC中的髂病变，CS在12个月时的通畅率高于裸金属支架（BMS）和球囊成形术（BA）。在腘下CLI中，药物洗脱技术（DES和DCB）在12个月时的通畅率和TLR方面均更优，且DES的12个月大截肢率低于DCB（OR，0.41；95% CI，0.18-0.94）。对于股腘CLI，事件发生时间分析显示，在12至24个月期间，BA的初次通畅率低于BMS（HR，0.44；95% CI，0.21-0.92）和DCB（HR，0.69；95% CI，0.49-0.98）。在所有比较中，未发现全因死亡率的显著差异。使用99%置信区间的敏感性分析确认了大多数结果的稳健性，但CS在髂病变中的优势以及DES相对于DCB的截肢益处变得不显著，这需要谨慎对待。

结论

下肢动脉疾病的血管内设备选择应根据临床解剖情况来决定。对于IC，CS似乎是髂病变的首选方案；而对于股腘病变，则存在一种动态的设备层次结构，需要在长期通畅性和再介入风险之间进行平衡。对于CLI，药物洗脱技术在腘下病变中至关重要，DES在12个月内显示出潜在但不稳定的肢体挽救优势。对于股腘CLI，证据表明，与单独使用BA相比，支架植入（BMS）和药物洗脱技术（DCB）在12至24个月内的通畅率更优。

部分内容

引言

下肢动脉疾病（LEAD）已成为全球日益严重的健康问题，与较高的发病率、死亡率和生活质量下降相关¹。美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）和欧洲心脏病学会（ESC）最新的2024年临床实践指南对其管理方法进行了重大更新。这些指南将基于指南的医学治疗（GDMT）和结构化运动疗法（SET）列为推荐方案

方案和注册

本网络荟萃分析按照系统评价和荟萃分析的优先报告项目（PRISMA）指南及其网络荟萃分析扩展版⁷进行和报告。研究方案已注册在PROSPERO（CRD42024629620）中。本研究无需伦理批准。

搜索策略和研究选择

我们在EMBASE、MEDLINE（通过PubMed）、Cochrane CENTRAL和Web of Science中进行了全面的文献搜索，以确定所有符合条件的RCT

网络特征

共纳入了82项RCT，涉及12,796名患者，分为四个预定义的亚组（图1）。纳入研究的基线特征详见表1、表2、表3和表4。大多数试验的偏倚风险被评为中等（补充表3）。重要的是，在任何网络中均未检测到直接证据和间接证据之间的显著不一致性（P > 0.05），也未观察到显著的出版偏倚（补充表4-5，补充

建立基于证据的设备选择框架

这项分层网络荟萃分析为下肢动脉疾病的血管内设备选择提供了基于证据的框架，填补了当前指南中的证据空白。我们的核心发现是，没有一种“最佳”设备；最佳治疗策略高度依赖于具体的临床解剖情况——即病变位置（髂病变、股腘病变或腘下病变）和临床严重程度（间歇性跛行与慢性肢体威胁性病变）