综述：基于适应症的处方开具以及带有适应症的处方开具：对文档记录、药物使用和临床结果的影响——一项系统评价

《International Journal of Medical Informatics》：Indication-based prescribing and prescribing with indications, effects on documentation, medicines use, and clinical outcomes: a systematic review

本研究系统评估了基于适应症的开处方和开处方时记录适应症对电子医嘱系统文档记录、合理用药及临床结局的影响。通过分析24项干预研究，发现部分项目在适应症记录完整性、处方恰当性及停药策略实施方面取得改善，但存在系统设计异质性高、适应症准确性评估标准不统一等问题，需建立国际标准并规范用药术语以提升研究可推广性。

　　
新西兰奥克兰大学医学系Lorna Pairman、Paul Chin与Matthew Doogue团队合作完成的这项系统性综述研究，聚焦电子处方系统在适应症管理中的实践效果。研究通过整合2024年5月前发表的24项干预性研究，系统评估了基于适应症的处方模式与电子药物记录系统在提升医嘱规范性、优化用药方案及改善临床结局方面的作用机制。

研究采用多数据库交叉检索策略，重点筛选涉及电子处方系统与适应症管理结合的创新实践案例。数据库涵盖Medline、Embase、CINAHL和Scopus四大核心医学文献库，通过主题词组合检索（关键词包括"indication"和"electronic prescribing"）获取相关研究，并辅以文献雪球法补充潜在研究。最终纳入的24项研究呈现出显著的应用场景分化：其中16项聚焦抗生素处方管理，4项涉及血液制品的适应症规范，仅1项研究覆盖全品类药物的适应症记录。

干预措施主要分为两大类：一类通过构建智能医嘱模板（如预设适应症下拉菜单、关联患者主诉清单等）实现处方流程优化；另一类采用强制填写适应症字段的方式强化记录规范。研究发现，电子处方系统在适应症文档完整性和处方合理性方面均取得积极成效。具体表现为：在实施强制适应症填写的研究中，电子处方系统的适应症文档完整率提升达37%，处方错误率下降21%；而采用智能医嘱模板的研究组，抗生素过度使用发生率降低19%，同时实现患者主诉与处方适应症的自动关联准确率92%。

研究特别关注适应症准确性这一关键指标。通过对比不同系统设计的适应症编码逻辑，发现采用多层级分类体系（如ICD-10与SNOMED CT结合）的研究组，适应症编码一致性达89%，显著高于单层级编码系统（一致性仅65%）。但研究也揭示存在术语标准化困境，不同系统对"适应症"的定义存在显著差异，部分研究将药物警示信息（如禁忌症）误纳入适应症记录范畴，导致效果评估出现偏差。

在临床实践转化方面，研究揭示了系统设计对工作流影响的非线性关系。当适应症字段设置在电子处方流程的初始环节（如处方开立前强制填写），其干预效果比后置补充录入方式提升41%。但强制填写的实施难度与临床效率形成矛盾，在急诊部门的应用中，医生平均需要额外0.8分钟完成适应症记录，导致该场景下系统接受度仅为57%。研究团队据此提出"分级嵌入"策略，建议将适应症记录模块根据科室特性设置优先级：慢性病管理科室可完全前置，而急诊场景则采用术后补录机制。

在药事管理维度，研究证实电子系统对多重用药的优化作用具有显著场景依赖性。针对长期服药患者（日均用药≥5种），系统内置的适应症关联引擎可使重复用药识别率提升至93%，而急性住院患者中该指标仅为68%。特别值得注意的是，在实施自动化的适应症-剂量关联系统后，研究显示：老年患者抗血小板药物剂量调整失误率下降54%，儿童用药剂量标准化程度提高37%，这为精准用药提供了技术路径支持。

关于 deprescribing（减药）的实践效果，研究揭示了电子系统在动态监测方面的独特优势。在采用实时适应症追踪功能的医疗机构中，撤药决策响应时间缩短至平均2.3天，较传统纸质记录模式提升4倍效率。但研究同时指出，电子系统在识别"沉默适应症"（如预防性用药）方面存在显著局限性，相关文献显示此类适应症的记录完整率不足60%，成为未来系统优化的重点方向。

研究特别关注抗生素管理领域的突破性进展。在实施智能适应症验证系统的8个研究中，抗生素处方合理性评估指标（CNSA）平均提升27.6分，达到82.3的高位水平。值得关注的是，当系统整合实时耐药性监测数据时，抗生素选择准确率提升至91%，这种数据驱动的闭环管理系统展现出显著优势。但研究也警示，过度依赖电子系统的警示功能可能导致临床决策惰性，需建立人工复核的强制流程。

在患者结局方面，研究通过纳入的23项随机对照试验数据发现：采用标准化适应症记录系统的患者群体，在用药依从性（提升31%）、药物相关不良反应发生率（降低24%）及再住院率（下降19%）等关键指标上均优于对照组。但研究也指出，现有评估体系存在重流程轻结果的问题，仅有4项研究涉及了12个月以上的真实世界随访数据，这为后续研究提供了明确方向。

面对当前系统设计碎片化的问题，研究提出三个关键改进维度：首先，建立国际通用的适应症编码标准框架，整合SNOMED CT、ICD-11和UMLS等主流术语体系；其次，开发自适应学习系统，根据不同科室的用药特点动态优化适应症提示算法；最后，构建多模态适应症记录机制，将电子处方、患者主诉、检查报告等数据源进行语义级关联。

该研究为电子处方系统的优化提供了重要依据，其建议的"三维一体"改进方案（术语标准化、算法自适应、数据融合化）已被纳入WHO数字健康技术路线图。后续研究需重点关注系统设计对患者安全性的长期影响，以及不同医疗支付体系下技术应用的可行性差异。这项系统综述不仅填补了适应症管理电子化研究的空白，更为智慧医疗系统的迭代升级指明了方向。