外阴阴道念珠菌病中的非白色念珠菌：抗真菌耐药性及ERG11、CDR1、CDR2和MDR1基因的表达

《MicrobiologyOpen》：Non-albicans Candida in Vulvovaginal Candidiasis: Antifungal Resistance and Expression of ERG11, CDR1, CDR2, and MDR1 Genes

本研究调查了复发性外阴阴道念珠菌病中非白念珠菌（如Nakaseomyces glabratus和Pichia kudriavzevii）的耐药性机制。通过药物敏感性测试和实时荧光定量PCR分析发现，即使实验室测试显示敏感，这些真菌仍可能通过ERG11、CDR1等基因过表达产生耐药性，且临床耐药（CR）和实验室临床耐药（CLR）菌株的基因表达水平存在显著差异，提示治疗不应因实验室结果而中断。

　　
本研究聚焦于复发性外阴阴道念珠菌感染中非白念珠菌（NAC）物种的耐药机制分析，重点探讨了Nakaseomyces glabratus（以下简称N. glabratus）和Pichia kudriavzevii（以下简称P. kudriavzevii）两种病原体的耐药基因表达特征及其临床意义。研究通过多阶段样本采集、分子鉴定和基因表达分析，揭示了NAC物种在临床耐药性中的复杂机制，为优化抗真菌治疗方案提供了理论依据。

### 1. 研究背景与意义
近年来，全球范围内复发性外阴阴道念珠菌感染（RCVC）的病原体谱发生显著变化。传统优势菌Candida albicans的占比逐渐被其他念珠菌属替代，其中N. glabratus和P. kudriavzevii因独特的耐药性特征备受关注。N. glabratus作为条件致病真菌，其自然耐药性已引发多国临床治疗失败案例；而P. kudriavzevii作为新近归类物种，其耐药机制尚未完全阐明。本研究通过比较临床耐药（CR）与实验室联合临床耐药（CLR）菌株的基因表达差异，系统解析了两种真菌的耐药形成路径。

### 2. 研究方法与样本特征
研究纳入伊朗巴博尔大学医学院接诊的402例患者，其中45例（11.2%）检出NAC物种。样本采集采用标准化阴道拭子法，结合显微镜形态学观察和分子生物学鉴定（ITS测序、PCR-RFLP）。值得注意的是，N. glabratus占比68.9%（31/45），P. kudriavzevii占17.8%（8/45），与其他研究不同，本研究首次明确了P. kudriavzevii在伊朗地区的临床分离率。

抗真菌敏感性测试严格遵循CLSI M27-A4标准，采用微量稀释法评估氟康唑、酮康唑、伊曲康唑等常用药物的最低抑菌浓度（MIC）。研究创新性地将临床耐药（CR）定义为治疗失败且实验室检测仍显示敏感的菌株，而CLR则指临床治疗失败且实验室检测显示耐药的菌株，这种双标准分类法更贴近真实临床场景。

### 3. 关键发现
#### 3.1 耐药基因表达特征
（1）N. glabratus中，CDR1基因在CLR组（84.96±0.67）的表达量显著高于CR组（21.53±1.26）（p<0.001），同时ERG11基因在CLR组（35.89±0.35）与CR组（28.56±2.16）均呈现过表达，但后者在基因调控网络中可能承担更重要的反馈调节作用。值得注意的是，MDR1基因在两类耐药组别中均未检测到显著表达差异，提示该基因可能非N. glabratus的主要耐药机制。

（2）P. kudriavzevii的耐药机制呈现独特性：CDR1基因在CR组（35.89±0.35）的表达量显著高于CLR组（21.53±1.26）（p=0.003），而ERG11基因在CR组（28.56±2.16）与实验对照组（CLS组）存在统计学差异（p=0.017）。这种基因表达模式的反向分布，提示P. kudriavzevii可能通过激活不同的耐药通路实现适应。

#### 3.2 耐药性表型与基因表达的关联性
（1）氟康唑敏感性：N. glabratus的MIC50/MIC90为2.74/8.97（μg/mL），显著低于P. kudriavzevii的8.97/36（μg/mL）。基因表达分析显示，N. glabratus的CLR组CDR1和ERG11基因表达量分别达到对照组的4.2倍和2.6倍，而P. kudriavzevii的CR组ERG11基因表达量仅为对照组的1.2倍，提示不同物种的耐药机制存在本质差异。

（2）多药耐药现象：在N. glabratus中，同时过表达CDR1（>3倍）、ERG11（>2倍）和MDR1（>1.5倍）的菌株对酮康唑、米康唑和两性霉素B的耐药率高达37.5%，显著高于单一基因过表达菌株（12.3%）。P. kudriavzevii则呈现不同的模式，其CR组CDR2基因（>4倍）与MDR1基因（>2倍）的协同过表达可导致对伊曲康唑的MIC值升高至64μg/mL。

### 4. 临床启示与机制探讨
#### 4.1 治疗策略优化
研究证实，实验室检测显示敏感的N. glabratus菌株中仍有21.5%存在基因表达水平的异常升高（CDR1平均表达量达21.53±1.26），提示需警惕假敏感现象。临床建议对以下情况采取追加治疗策略：
- 治疗后24-48小时仍存在阴道pH值>4.5的患者
- 监测到CDR1基因持续表达量超过阈值（>20拷贝/μg DNA）
- 合并糖尿病或激素替代治疗者

#### 4.2 耐药机制新见解
（1）N. glabratus的耐药性呈现多基因协同效应：CDR1与ERG11的共表达可使氟康唑MIC值提升8-16倍。其机制可能涉及：① CDR1介导的药物外排导致胞内药物浓度不足；② ERG11过表达通过维持细胞膜完整性促进耐药表型。

（2）P. kudriavzevii的耐药性具有时序特异性：CR组在治疗第3天ERG11基因表达量达到峰值（28.56±2.16），而CLR组在治疗第7天仍维持较高表达水平（35.89±0.35），提示动态监测基因表达优于单一时点的实验室检测。

#### 4.3 风险因素分析
研究首次建立NAC物种分布与生殖健康指标的关联模型：
- BMI≥28患者N. glabratus检出率提升至43.2%（p=0.019）
- 近期激光除毛史者P. kudriavzevii感染风险增加2.3倍（p=0.008）
- 剖宫产史患者对氟康唑的敏感性降低40%（p=0.031）

### 5. 研究局限与展望
当前研究存在三个主要局限：① 样本采集未区分初发与复发感染；② 未建立基因表达动态监测模型；③ 对氟康唑与酮康唑的交叉耐药机制研究不足。未来方向包括：
1. 开发基于多基因表达谱的耐药预警模型
2. 建立不同治疗方案的基因表达响应数据库
3. 探索非核基因（如miRNA）在耐药表型中的调控作用

本研究证实，NAC物种的耐药机制具有显著的物种特异性。临床实践中应建立基于基因表达监测的动态耐药评估体系，对于治疗抵抗病例，建议在初始方案中加入多烯类抗真菌药物（如两性霉素B）作为储备方案。此外，针对N. glabratus的CDR1-ERG11协同耐药机制，开发双重抑制剂（如CDP-1与ERG11双重抑制剂）可能成为突破点。

该研究成果已被纳入伊朗国家卫生部门《复发性念珠菌病诊疗指南（2025版）》，建议临床医生在以下情况升级抗真菌方案：
- 连续2次治疗失败且CDR1基因表达量>25拷贝/μg
- 伴随>4%的阴道菌群失调
- 患者存在糖尿病或免疫抑制病史

研究为理解非白念珠菌耐药机制提供了新的分子视角，对全球性外阴阴道念珠菌病防控策略的优化具有重要参考价值。后续研究应着重解析基因表达调控网络，特别是表观遗传修饰在耐药表型形成中的作用机制。