在按诊断相关组（DRG）政策实施背景下，骨折患者住院费用结构的分析与优化

《Frontiers in Public Health》：Analysis and optimization of inpatient cost structure for fracture patients under the implementation of the DRG policy

中国DRG支付改革显著降低骨折患者药费支出，并引发治疗、耗材及康复成本的结构性调整，不同骨折类型（如S32、S72）表现分化。通过结构变异分析、 interrupted时间序列及灰色关联分析，揭示改革后药费下降18.1%，耗材成本在S32、S72等类型增幅达2170.42%，而康复成本整体下降。研究证实DRG需结合疾病复杂性和临床特征优化支付标准，平衡控费与医疗质量。

　　
中国骨折患者DRG支付改革成本结构影响研究解读

一、研究背景与政策背景
近年来，中国骨折发病率持续攀升，人口老龄化加剧、交通事故及运动损伤增多是其主要驱动因素。据统计，2019年全球新增骨折病例达1.78亿，中国作为人口大国，骨折治疗产生的直接经济负担和间接社会成本尤为突出。为应对这一挑战，2019年中国在全国范围内推行诊断相关分组（DRG）支付制度改革，旨在通过标准化分组和固定支付方式优化资源配置，降低医疗成本。然而，DRG在慢性病领域已展现成本控制效果，但其对创伤类疾病如骨折的影响尚未充分明确，尤其是不同骨折类型、患者年龄及共病情况下的差异化效应。

二、研究方法与数据来源
本研究基于辽宁省鞍山市某三级医院2018-2024年的住院数据，纳入12,101例ICD-10编码S22-S92的骨折患者。通过结构变异分析（SVA）、时间序列中断分析（ITS）及灰色关联分析（GRA），系统评估DRG实施对患者治疗结构及成本分布的影响。数据经通胀调整，重点考察诊断、治疗、康复、药品及耗材五大成本模块的动态变化。研究创新性在于首次将SVA与ITS结合，突破传统成本分析的静态局限，动态捕捉政策干预后的成本传导机制。

三、核心研究发现
（一）整体成本控制效果
DRG实施后，药品成本整体下降18.1%，但耗材成本呈现区域分化。其中，脊髓骨折（S32）耗材成本激增2170.42%，成为政策冲击最大的类型；而股骨颈骨折（S72）药品成本降幅达39.78%，显示不同骨折亚型的敏感性差异。总成本虽下降2.5%，但成本波动系数扩大12%，提示个体治疗需求差异显著。

（二）成本结构动态调整
1. 技术替代效应：治疗成本占比普遍下降，但S32组治疗成本降幅达17,123.05元（DsV=-77.41%），同时耗材成本同比激增2,170.42元（DsV=+2170.42%），形成"治疗降耗、耗材补涨"的替代模式。这种结构性调整可能源于医院在DRG支付下优先保障高技术项目（如内固定术）而压缩基础治疗投入。

2. 诊断投入逆势增长：DRG实施后，诊断成本占比不降反升，尤其在胸腰椎骨折（S32）中增幅达868.92元，占结构变异贡献率21.5%。这表明医疗机构可能通过增加影像学检查、多学科会诊等增值服务来平衡收入，反映出分组标准在复杂病例中的匹配度问题。

3. 耗材使用两极分化：耗材成本在60%以上骨折类型中显著上升，其中桡尺骨骨折（S42）增幅达885.22%，与该类型手术常涉及植入物（如钢板螺钉）密切相关；而腓骨骨折（S62）耗材成本下降4.28%，可能与其治疗路径标准化程度较高有关。

（三）群体差异与时间效应
1. 年龄分层效应：60岁以上患者占比在DRG后显著提升（+15.3%），且该群体药品成本降幅达39.8%，显示老龄化加剧背景下DRG对高龄患者更有效。但青年患者（18-65岁）在下肢骨折（S82）中治疗成本降幅达-745.60元，提示不同年龄段的适应策略差异。

2. 政策时间效应：ITS分析显示，DRG实施后成本下降趋势在S32（β3=-2467元）、S72（β3=-258.9元）等类型中尤为明显，且持续效应达3年。与之对比，S42（β3=+1578.62元）的耗材成本呈现政策后持续增长趋势，反映分组标准对耗材使用的引导作用存在滞后性。

四、机制分析与政策启示
（一）医院应对策略分析
1. 药品成本压缩机制：通过建立中药饮片替代西药方案、推行带量采购政策，药品成本在DRG后普遍下降（S72降幅达-39.78%）。但部分中医类别药品出现逆势增长，提示医保目录与DRG分组需进一步协同。

2. 耗材使用调节机制：医疗机构通过选择高值耗材（如钛合金内固定器）来对冲DRG控费压力，S32组耗材成本占比从23%升至41%，形成典型的"技术替代"现象。这要求医保监管需建立耗材使用强度与DRG分组的联动机制。

（二）分组标准优化建议
1. 引入动态分组调整：针对S32、S42等耗材依赖型骨折类型，建议每季度评估耗材使用强度，动态调整分组权重。例如，对脊髓骨折（S32）可增设"手术耗材复杂度"子分组。

2. 强化康复服务支付：研究发现DRG后康复成本占比下降12%，且与总成本负相关（r=-0.32）。建议将康复治疗纳入DRG分组核心要素，建立"治疗-康复"联动支付标准。

3. 建立共病系数修正：研究显示合并高血压、糖尿病等共病的患者成本结构变异度提高15.3%。建议参照国际经验，在DRG分组中引入共病系数（CCS）加权因子。

（三）支付标准优化路径
1. 分组细化：将现有128组的DRG细分至256组，特别是区分开放复位与微创手术的耗材标准。例如，在S72分组中增设"微创手术"与"开放手术"子类。

2. 支付梯度设计：对S32、S42等耗材敏感型骨折，实施"基础支付+耗材增量系数"模式。如钛合金耗材可按临床路径给予15-20%的附加支付。

3. 质量挂钩机制：将患者6个月内的再手术率、功能恢复评分（如Lysholm评分）纳入分组标准调整依据，建立"质量-支付"联动体系。

五、国际经验对比与启示
对比美国MS-DRG和德国DRG实践，发现中国DRG在以下方面存在改进空间：
1. 耗材管控：德国要求骨科耗材需通过"成本效益比"认证，建议建立中国版骨科耗材目录白名单制度。
2. 复健支付：美国Medicare将康复服务单独付费，中国可将康复治疗时长与支付标准挂钩。
3. 分组迭代：美国每季度更新DRG分组，建议中国建立年度分组评估机制，特别关注分组标准与新技术应用的匹配度。

六、研究局限性及未来方向
本研究存在三方面局限：数据单一性（仅覆盖东北某三甲医院）、未纳入康复质量指标、未区分医保支付与商保支付差异。未来研究建议：
1. 建立多中心联合数据库，覆盖城乡医疗机构差异
2. 开发基于机器学习的DRG分组动态优化系统
3. 引入真实世界数据（RWD）评估长期成本效益
4. 研究DRG与分级诊疗制度的协同效应

七、政策实施建议
1. 建立"三级响应"机制：针对轻度（S22）、中度（S32）、重度（S92）骨折分别制定支付标准，如：
- 轻度骨折：药品占比≤30%，耗材≤20%
- 中度骨折：药品≤40%，耗材≤35%
- 重度骨折：药品≤50%，耗材≤45%

2. 推行"双通道"监管：
- 医疗组：每季度发布耗材使用预警名单
- 财务组：实施动态成本监测，对连续3个月超支机构启动飞行检查

3. 建立跨部门协同平台：整合医保、卫健、药监部门数据，每半年发布《骨科耗材使用白皮书》，指导临床合理用材。

本研究为DRG支付改革提供了重要实证依据，证实其能有效控制药品成本但需警惕耗材替代风险。建议通过"精准分组+动态监管+质量挂钩"的三维优化策略，推动DRG从"支付工具"向"价值管理平台"转型，最终实现"控成本、保质量、促公平"的政策目标。