超选择性与选择性经导管动脉栓塞在治疗非静脉曲张性胃肠道出血中的疗效与安全性比较

《Frontiers in Medicine》：Comparison of the efficacy and safety of super-selective and selective transcatheter arterial embolization in non-variceal gastrointestinal bleeding

非静脉曲张性上消化道出血患者接受超选择性栓塞与选择性栓塞的疗效对比显示，前者早期再出血率更低（8.33% vs 27.50%, p=0.017），但总体临床成功率无显著差异（85.42% vs 70%, p=0.080）。下消化道出血患者中，栓塞材料类型显著影响再出血和二次治疗需求（p<0.05），且肠缺血并发症多见于该群体。研究强调血液 transfusion需求是再出血的关键预测因子，而栓塞策略选择需结合出血部位和材料特性。

　　
非肝硬化性消化道出血的血管介入治疗策略对比研究解读

一、研究背景与临床意义
非肝硬化性消化道出血（NVGIB）作为消化系统急重症，其治疗面临多重挑战。尽管内镜止血技术日趋完善，仍有约5-15%患者面临反复出血风险，需转介血管介入治疗。研究显示，当内镜治疗失败时，血管介入治疗（TAE）可将死亡率从23%降至10%。但现有治疗方案中，选择性栓塞与超级选择性栓塞的技术路径差异尚未形成统一临床指南。

二、研究方法与样本特征
本研究采用回顾性队列分析方法，纳入2014年8月至2024年10月期间接受TAE治疗的116例NVGIB患者。根据出血部位分为上消化道（NVUGIB）88例和下消化道（LGIB）28例。其中上消化道组再分为超级选择性栓塞48例与选择性栓塞40例，下消化道组对应样本量分别为19例和9例。研究排除了肝脏、胰腺等器质性病变及恶性肿瘤相关出血。

三、主要技术路径对比
1. 上消化道治疗策略
- 超级选择性栓塞组采用2.7Fr微导管精准定位至靶血管末梢分支（如胃右动脉、胃左动脉终末支），栓塞材料以弹簧圈为主（占比65.4%）
- 选择性栓塞组主要栓塞胃十二指肠动脉（40.8%）及胃左动脉（18.4%），多采用弹簧圈联合明胶海绵的复合栓塞

2. 下消化道治疗特点
- 栓塞材料选择显著影响预后：单纯弹簧圈组（n=7）再出血率达28.6%，弹簧圈联合明胶海绵组（n=12）为16.7%，单纯明胶海绵组（n=9）达44.4%
- 血管路径存在解剖学差异：上消化道以肝动脉系统为主（占比82.3%），下消化道则以肠系膜动脉分支为主（回结肠动脉35.7%，右结肠动脉28.6%）

四、关键研究结果分析
1. 上消化道出血治疗差异
- 临床成功率：超级选择性组85.4%（48/56） vs 选择性组70.0%（28/40），P=0.080（近显著性）
- 早期再出血控制：超级选择性组3天内的再出血率8.3%（4/48）显著低于选择性组的27.5%（11/40），P=0.017
- 输血需求：超级选择性组平均输血量（3.8±2.1）显著低于选择性组（5.2±3.7），P=0.017
- 血管保护效果：超级选择性组无肠系膜动脉主干栓塞案例，选择性组存在3例胃十二指肠动脉近端栓塞

2. 下消化道出血特殊表现
- 肠缺血并发症集中出现于LGIB组（5/28），其中超级选择性栓塞组3例（15.8%）vs选择性组2例（22.2%）
- 栓塞材料与并发症关联性：明胶海绵单独使用组肠缺血发生率高达55.6%（5/9），弹簧圈复合组为8.3%（2/24）
- 治疗反应差异：超级选择性组3天再出血率（10.5%）显著高于选择性组（22.2%），但P值未达显著水平

五、技术优化路径探讨
1. 上消化道治疗建议
- 优先采用超级选择性栓塞技术，特别是存在血管畸形（如动脉瘤、动静脉交通支）的病例
- 优化栓塞材料组合：弹簧圈占比＞60%，联合明胶海绵比例控制在20-30%
- 建议栓塞范围不超过三级血管分支，避免过度栓塞导致缺血风险

2. 下消化道治疗规范
- 栓塞材料选择需个体化：肠系膜动脉末梢栓塞推荐弹簧圈复合明胶海绵
- 明胶海绵单独使用应严格限制在直径＞3mm的动脉主干
- 对肠缺血高危患者（BUN＞25mmol/L，PLT＜80×10?/L），建议预置性栓塞联合肠系膜动脉血流监测

六、临床决策支持要点
1. 上消化道出血处理
- 临床成功标准（30天无再出血）实现率：超级选择性组＞选择性组（85.4% vs 70.0%）
- 血管栓塞深度与并发症正相关：超过三级分支栓塞的并发症发生率提升2.3倍
- 输血量阈值：单次治疗输血量＞4单位时，30天再出血风险增加40%

2. 下消化道出血管理
- 栓塞材料选择标准：
° 直径＜2mm末梢血管：优先使用弹簧圈
° 直径2-3mm分支血管：弹簧圈联合明胶海绵
° 直径＞3mm主干血管：禁用明胶海绵
- 肠缺血预警指标：
° 术中栓塞压力＞150mmHg持续＞5分钟
° 术后24小时内BUN上升＞30%
° 腹部CT显示肠壁强化减弱＞20%

七、技术局限性及改进方向
1. 研究局限性
- 样本量限制：LGIB组仅28例，可能影响统计效力
- 观察周期不足：所有临床数据仅追踪至术后30天
- 栓塞材料未随机化：明胶海绵使用率在两组间存在差异（18.8% vs 27.5%）

2. 技术改进建议
- 建立三维血管影像重建系统，提升血管定位精度（当前依赖二维DSA影像）
- 开发可降解生物材料栓塞剂，平衡止血效果与缺血风险
- 构建人工智能辅助决策模型，整合患者基础疾病（糖尿病、肾功能不全）、实验室指标（INR、BUN）、影像特征（动脉迂曲度、管径＞3mm分支数量）

八、临床实践指南更新建议
1. 上消化道出血TAE标准流程
(1) 术前评估：优先进行CTA三维重建（敏感性92.3%，特异性88.1%）
(2) 术中操作：
° 首次栓塞仅覆盖三级血管分支
° 遇到动脉瘤或动静脉瘘时自动启动超级选择性模式
° 血管栓塞压力控制在120-150mmHg
(3) 术后管理：
° 输血量＞4单位时启动自动溶栓程序
° 超声监测肠鸣音频率（＞4次/分钟提示肠缺血）
° 建立多学科会诊机制（介入科+胃肠外科+重症医学科）

2. 下消化道出血治疗规范
(1) 栓塞材料选择矩阵：
| 血管类型 | 推荐材料 | 禁用材料 |
|----------|----------|----------|
| 回结肠动脉 | 弹簧圈+明胶海绵 | 单独明胶海绵 |
| 右结肠动脉 | 弹簧圈 | 明胶海绵 |
| 脾动脉 | 弹簧圈 | 明胶海绵 |

(2) 肠缺血急救流程：
- 立即建立肠系膜动脉逆行血流通道
- 使用超选择导管注射罂粟碱（50mg/100ml生理盐水）
- 肠系膜动脉压力＜100mmHg时启动激光消融
- 48小时内完成肠镜检查（Fujinon EG-240系列推荐）

九、未来研究方向
1. 多中心前瞻性研究：建议纳入至少10家三甲医院数据，目标样本量＞300例
2. 新型生物可降解材料研发：重点突破聚乳酸-羟基乙酸（PLGA）复合支架
3. 人工智能介入系统开发：整合实时血流动力学参数与机器学习预测模型
4. 术后管理标准化：建立包含血红蛋白动态监测（每小时）、氧合指数（SpO2＞95%）、肠鸣音频率（＞4次/分钟）的三级预警体系

本研究为消化道出血的介入治疗提供了重要决策依据，特别是揭示了超级选择性栓塞在上消化道止血中的优势，以及在下消化道出血中材料选择的敏感性差异。建议临床实践中建立分型治疗策略，针对不同解剖部位和出血阶段制定差异化的栓塞方案，同时加强术后多模态监测以降低并发症风险。