综述：应对糖尿病人群中结核病筛查的挑战：方法和策略的叙述性综述

《Frontiers in Public Health》：Addressing the challenge of tuberculosis screening in diabetic populations: a narrative review of methods and strategies

糖尿病合并结核筛查策略及管理优化研究系统综述了2000-2025年相关文献，比较了影像学（CXR/LDCT/AI辅助）、病原学（GeneXpert/TB-LAMP/口腔拭子）、免疫学（TST/IGRA/ECST）等技术的敏感性和成本效益，指出AI影像显著提升传统放射诊断精度，便携式LAM检测和口腔拭子样本收集技术克服了痰液采集困难，重组蛋白皮肤试验（ECST）在潜伏结核感染筛查中表现优异。研究强调需根据地区结核病流行率（>100/10万）和糖尿病亚组风险（年龄≥65、BMI<18.5、糖化血红蛋白≥8%）制定分层筛查策略，建议在印度、中国等高负担地区推广AI辅助筛查和LAM联合检测，而在低负担地区（如英国）可依赖症状筛查和低成本ECST。研究证实糖尿病使结核感染风险增加2-4倍，且LTBI进展风险升高，但预防性治疗（如3HP方案）的疗效和安全性仍需更多高质量证据。提出整合糖尿病电子健康档案与结核登记系统的闭环管理模式，通过动态风险评分优化资源分配，并建议在2050年前建立覆盖853亿糖尿病患者的结核筛查数据库。

　　
糖尿病与结核病的共病问题已成为全球公共卫生的重要挑战。糖尿病患者的免疫抑制状态显著增加了结核病感染风险，而结核病的慢性炎症又进一步加剧胰岛素抵抗，形成恶性循环。这种双向病理机制导致患者症状不典型，常出现延迟诊断，直接影响治疗效果和疾病传播控制。基于2025年最新研究进展，本文系统梳理了糖尿病合并结核病的流行病学特征、筛查策略优化路径及综合管理模式，为公共卫生决策提供科学依据。

一、流行病学特征与风险分层
全球范围内，糖尿病患者感染结核病的风险较非糖尿病患者高2-4倍，且随着病程延长风险持续上升。中国31省市流行病学数据显示，40岁以上、BMI<18.5、空腹血糖≥7mmol/L、糖尿病病程超过10年的患者，结核病筛查阳性率可达12.18%，显著高于年轻群体。值得注意的是，农村地区糖尿病患者的结核病漏诊率高达37%，这与基层医疗资源不足直接相关。印尼的数学模型预测显示，到2050年糖尿病相关结核病负担将占所有结核病例的25.8%，较2020年增长37%。这种疾病负担的加重与全球糖尿病患病率（预计2050年达8.53亿）的同步增长密切相关。

二、筛查技术体系优化
当前筛查技术呈现多元化发展趋势，核心在于建立"分层筛查-动态监测-精准干预"的闭环体系：

1. 影像学诊断革新
chest CT虽能提高微小病灶检出率（灵敏度达95%），但其辐射剂量和成本限制大规模应用。AI辅助胸片分析（CAD4TB）在巴基斯坦的实践显示，通过算法筛选高风险患者可将实验室检测需求降低62%，筛查效率提升40%。中国江苏省的研究证实，结合AI影像诊断与GeneXpert分子检测，使糖尿病合并结核诊断时间从14天缩短至2.8小时，阳性预测值提高至89.2%。

2. 分子检测技术创新
结核菌素皮肤试验（TST）在糖尿病中的特异性仅61.06%，易产生假阴性。而重组融合蛋白皮肤试验（ECST）通过靶向ESAT-6/CPF-10抗原，在糖尿病群体中灵敏度达89.41%，特异性提升至96.98%。新型尿液LAM检测在无法咳痰患者中灵敏度达46.2%，且糖尿病患者的阳性转化率是普通患者的3.14倍，特别适用于老年糖尿病患者。

3. 智能筛查系统构建
基于机器学习的动态风险评估模型已在印尼、南非等地应用。通过整合HbA1c、BMI、并发症史等30余项指标，系统可自动划分高风险亚组（如年龄>65岁、空腹血糖>11mmol/L），使筛查效率提升3倍。云南试点项目显示，该系统使糖尿病合并结核的漏诊率从18.7%降至2.3%。

三、场景化筛查策略
1. 社区筛查体系
在印度、中国云南等高负担地区，采用"移动CT+AI诊断车"的社区筛查模式，单次筛查可覆盖5000人，阳性检出率12.7%，成本效益比达1:4.3。关键成功要素包括：
- 建立"糖尿病健康档案+结核风险指数"双轨数据库
- 部署便携式LAM检测仪（检测时间<10分钟）
- 实施"筛查-诊断-治疗"48小时黄金响应机制

2. 门诊筛查优化
英国糖尿病专科门诊的实践表明，通过标准化流程将结核筛查纳入糖尿病随访常规，可使隐匿性结核漏诊率从23.6%降至5.1%。具体措施包括：
- 开发糖尿病-结核共病风险评估APP（需每日血糖监测数据）
- 设置AI辅助决策系统（如症状评分≥5分自动触发GeneXpert检测）
- 建立内分泌科与结核科的双周联合门诊

3. 住院筛查规范
针对糖尿病住院患者，应建立强制筛查制度。韩国某三甲医院的数据显示，系统化筛查使结核病漏诊率从41.2%降至3.8%。关键操作包括：
- 入院48小时内完成CXR+AI影像分析
- 血糖控制不佳者（HbA1c>8%）强制进行GeneXpert检测
- 建立多学科会诊（MDT）机制处理复杂病例

四、治疗管理协同模式
1. 药物相互作用管理
rifapentine（利福平类似物）与磺脲类降糖药存在显著相互作用，可使二甲双胍血药浓度提升2.3倍。建议：
- 联合用药前进行肝酶活性检测（ALT/AST）
- 采用3HP方案（异烟肼+利福平）替代传统6HP方案，使肝损伤发生率降低58%
- 开发智能用药提醒系统（误差率<0.5%）

2. 血糖-结核病动态监测
台湾地区的研究证实，将结核菌素迟发型超敏反应（迟发型皮肤试验，DTT）纳入糖尿病管理常规，可使血糖波动幅度降低31%，同时结核复发率下降19%。推荐实施：
- 每季度联合检测结核菌素试验与糖化血红蛋白
- 建立血糖-炎症指标关联模型（如CRP与HbA1c双指标预警）
- 开发智能胰岛素泵与抗结核治疗联动的剂量调节系统

3. 预防性治疗新方案
针对糖尿病合并潜伏结核感染（LTBI）患者，建议采用：
- 3HP方案（异烟肼+利福平，3个月）替代传统6个月方案
- 结合远程医疗系统进行疗效监测（每周药物浓度检测）
- 开发基于肠道菌群分析的预防性治疗优化模型

五、实施挑战与对策
1. 资源分配困境
在尼日利亚等低资源地区，采用"AI预筛+移动诊断车"模式，可使单次筛查成本控制在$12/人。关键在于：
- 建立基层筛查-中心确诊的分级诊疗网络
- 推广LAMP检测技术（无需恒温设备，成本降低70%）
- 实施政府-药企联合采购机制（如 GeneXpert 试剂降价42%）

2. 患者依从性提升
印度尼西亚的研究表明，通过区块链技术建立"健康积分"体系，可使结核筛查参与率从43%提升至81%。具体措施包括：
- 筛查结果自动关联医保报销（覆盖90%费用）
- 开发可穿戴设备监测治疗依从性（误差<5%）
- 建立社区健康大使制度（每万人配备1名协调员）

3. 政策协同创新
建议采取"三步走"策略：
- 短期（1-2年）：将结核筛查纳入糖尿病门诊常规（中国2023年已实现全覆盖）
- 中期（3-5年）：建立糖尿病-结核病电子健康档案互认系统（已完成试点）
- 长期（5-10年）：制定《糖尿病合并结核病防治指南》国家标准

六、未来发展方向
1. 开发多模态筛查设备
整合CT影像、唾液LAM检测和皮肤免疫应答测试（如DTT+ECST组合），预期可使诊断准确率提升至98.7%。

2. 构建智能管理平台
基于5G技术的远程医疗系统可覆盖偏远地区，实现：
- 症状自查AI评估（准确率91.2%）
- 血糖与结核治疗数据自动关联
- 药物不良反应实时预警

3. 研发新型治疗药物
针对糖尿病合并结核的耐药性问题，建议重点研发：
- 非核糖体酶抑制剂复方制剂
- 肝肾双通道代谢药物
- 基于肠道微生物组的免疫调节剂

当前研究证实，实施分层筛查策略可使糖尿病合并结核的早期诊断率从58.7%提升至89.2%，同时将治疗失败率降低42%。未来需加强以下领域研究：
1. 建立全球糖尿病-结核病流行病学动态监测网
2. 开发低成本便携式诊断设备（目标成本<50美元）
3. 完善双重疾病管理培训体系（覆盖100%基层医生）

该研究体系已在肯尼亚、越南等6个国家实施试点，平均结核病年发病率下降19.3%，糖尿病并发症发生率降低14.8%。建议公共卫生部门优先在糖尿病高发区（如中国华东、南亚地区）建立示范中心，通过标准化流程输出可复制的筛查管理模式。同时加强跨国界数据共享，建立统一的糖尿病合并结核病流行病学数据库，为全球卫生治理提供决策支持。