乳腺癌相关臂淋巴水肿（BCRL）的早期强化消肿治疗：一项聚焦女性与临床医师观点的定性研究

《Journal of Cancer Survivorship》：Women’s and practitioners’ views of early intensive decongestive lymphoedema treatment for breast cancer-related arm lymphoedema: a focus group study

本文针对乳腺癌相关臂淋巴水肿（BCRL）的临床管理困境，通过焦点小组研究深入探讨了患者与淋巴水肿专科医师对英国现行治疗模式、优先结局指标以及早期应用强化消肿淋巴水肿治疗（DLT）的接受度。研究揭示了英国常规护理以自我管理（如穿着压力袜）为主，医患双方均支持早期干预理念，但医疗系统缺乏提供强化-DLT的容量。该研究为未来开展BCRL早期干预疗效试验的必要性与可行性提供了关键依据，并强调了明确有意义的临床结局标准的重要性。

　　

在乳腺癌幸存者的康复道路上，乳腺癌相关臂淋巴水肿（BCRL）是一个常见的困扰，影响着约14%的患者。患者不仅需要面对手臂肿胀、沉重感、日常活动困难等问题，还伴随着心理负担和感染风险的增加。无论肿胀程度是轻微、中度还是严重，BCRL都显著影响着女性的生活质量。更令人担忧的是，如果得不到及时有效的干预，症状可能会随时间推移而加重，治疗也将变得更加困难。

尽管国际上共识推荐采用两阶段消肿淋巴水肿治疗（DLT），即初始的强化阶段（包括每日多层压缩绷带包扎（MLCB）、手法淋巴引流（MLD）、运动和皮肤护理）和后续的维持阶段，但英国的最佳实践指南却建议对早期/轻度淋巴水肿采取以压力袜为主的自我治疗，仅对中重度患者保留由医师主导的强化-DLT。这种差异背后，是缺乏强有力的证据来指导BCRL，特别是早期BCRL（症状出现12个月内）的最佳初始治疗方案。既往的系统评价指出，由于样本量小、研究人群、干预措施和结局指标存在异质性，该领域亟需更高质量的研究。同时，患者和临床医师认为重要的治疗结局是什么，以及如何最佳地衡量这些结局，也尚不明确。此外，关于在英国实际提供的常规淋巴水肿护理、患者对其的看法和获取途径，以及接受或提供强化-DLT的经验和障碍，人们知之甚少。

为了填补这些知识空白，并为进一步开展BCRL治疗疗效的可行性研究做准备，研究人员在《Journal of Cancer Survivorship》上发表了这项定性研究。该研究旨在分别探讨BCRL患者和淋巴水肿专科医师（下文分别简称为“女性”和“从业者”）对英国BCRL治疗提供现状的看法和经验，并评估她们对未来参与淋巴水肿研究（特别是比较强化-DLT与常规护理的试验）的接受度。

研究人员主要采用了焦点小组讨论这一质性研究方法。他们通过有目的的抽样，招募了13名患有BCRL的女性和13名淋巴水肿从业者，分别组成了两个女性焦点小组和三个从业者焦点小组。讨论围绕预先设计的主题指南展开，内容涵盖“常规”护理、治疗的价值与可接受性、优先结局、评估方法、未来试验的可接受性以及强化-DLT的潜在负担等。所有讨论均被录音并转录，随后采用框架分析法进行分析，以确保分析的透明性、真实性和可信度。

研究结果揭示了几个关键发现。首先，英国国家医疗服务体系（NHS）提供的常规BCRL护理核心是自我治疗，即佩戴压缩袖套、接受相关的教育支持以及由从业者进行定期监测。强化-DLT等由从业者主导的治疗通常不被纳入常规护理。治疗组分的选取受到从业者和患者偏好、预算限制以及熟练人员可用性的影响。

其次，关于治疗的价值，女性参与者表现出对BCRL管理方案的不同认知程度。一些人认为自我治疗感觉不像是真正的“治疗”，因为其改善肿胀的潜力有限，而从业者提供的干预措施（如MLCB、MLD）则能带来改善，因而被视为治疗。尽管所有从业者小组都同意应尽早提供强化-DLT以最大程度减少淋巴水肿进展，但均表示缺乏足够的资源来这样做。大多数从业者认为，对于如今更早转诊（通常在出现症状后几个月内）、症状轻微且更容易治疗的BCRL患者，以压力袜进行自我治疗是可接受的治疗方式。

第三，在治疗结局方面，女性和从业者都认为臂围体积是未来研究的重要结局指标，但无法量化何为有临床意义的改变。从业者难以确定其他关键研究结局，而女性则还包括手臂外观、BCRL对日常活动和功能能力的影响。从业者对缺乏客观工具来衡量凹陷性水肿和纤维化感到沮丧。

第四，关于未来试验的可行性，女性和从业者都认同需要开展一项比较强化-DLT与常规护理对早期BCRL疗效的试验，但对干预措施的可接受性表达了矛盾心理。从业者质疑患有早期BCRL的女性在实践和心理上是否已准备好承受每日强化-DLT的负担，而女性则认为每日往返治疗机构的负担较小。所有小组都承认佩戴笨重绷带带来的挑战，但女性们对于将强化-DLT作为初始治疗或研究干预措施的负担和可接受性意见不一。一些女性提出，每日间歇性气动加压治疗（IPCT）配合在治疗间歇期佩戴压力袜，对日常活动影响最小，因此是比MLCB更容易接受的干预措施。值得注意的是，从业者虽然愿意参与未来的淋巴水肿研究，但表示即使额外治疗费用得到报销，服务机构也缺乏提供研究干预措施的能力。

最后，研究还深入反映了女性与淋巴水肿共存的经历。BCRL对她们的日常生活、手臂功能、就业和心理状态（如身体意象改变）产生了显著影响。自我治疗，特别是获取和佩戴压力袜，带来了诸多挑战和困扰。女性们渴望更好地理解如何识别和解释肿胀的变化，从而调整自我治疗策略，并对治疗选择和预期结果知识的缺乏感到无奈。

'常规'英国BCRL护理

研究发现，英国NHS的常规BCRL护理是自我治疗，核心是佩戴压缩袖套，辅以教育和定期监测。强化-DLT等医师主导的治疗非常规提供。治疗选择受多方因素影响，且从业者很少提及支持其临床决策的具体研究证据。

监测治疗结局

臂围体积被参与者视为重要结局指标，但何为有临床意义的改变尚不明确。女性还关注外观和功能影响。从业者对缺乏客观测量工具感到困扰。健康相关生活质量（HRQOL）问卷被指未能区分BCRL及其治疗与避免加重症状活动对生活的影响。

拟议研究的可接受性

尽管认为有必要进行试验，但参与者对强化-DLT（尤其是MLCB）作为早期干预的可接受性存在矛盾。女性对IPCT结合压力袜的方案表现出更大兴趣。从业者担忧服务容量不足，以及将资源分配给早期患者可能面临的伦理考量。

与淋巴水肿共存/管理淋巴水肿

BCRL对女性的生理、功能、心理和社会生活产生多方面影响。自我治疗（尤其是压力袜）的负担显著。女性普遍存在知识匮乏，对治疗预期感到迷茫，并希望获得更清晰的指导。

研究的讨论部分进一步强调了这些发现的意义。本研究首次详细报告了英国淋巴水肿诊所实际提供和患者接受的治疗，明确了英国以自我治疗为主的独特模式与国际指南的差异，并揭示了服务容量不足是实施强化-DLT的主要障碍。研究还指出了当前结局测量工具的局限性，以及明确有意义的治疗目标和成功标准的重要性。参与者对强化-DLT负担的关切以及自我治疗依从性问题，对未来试验的设计和实施提出了重要挑战，例如需要考虑替代MLCB的干预方案（如IPCT），并仔细记录治疗依从性。此外，压缩衣物供应环节的问题可能影响护理质量和试验结果，需寻求系统性解决方案。

综上所述，这项研究清晰地表明，无论是患者还是从业者，都对开展强有力的研究以确定早期BCRL最有效治疗方法存在需求和愿望。研究结果强调了未来试验的必要性，同时也指出了在UK当前医疗环境下实施此类试验可能面临的挑战，包括服务容量限制、对早期强化-DLT价值的不同看法、干预措施的可接受性以及结局测量标准化等问题。这些发现为未来BCRL治疗研究，特别是比较早期强化干预与常规自我治疗疗效的试验，提供了宝贵的见解和设计依据。