视频引导吞咽锻炼对卒中后吞咽障碍患者依从性的影响：一项随机对照试验

《Dysphagia》：Effect of a Video-Guided Swallowing Exercise Program on Adherence in Stroke Patients with Dysphagia: A Randomized Controlled Trial

卒中后吞咽障碍是常见且严重的并发症，传统手册指导的家庭锻炼依从性不佳。本研究通过随机对照试验，比较了移动设备视频引导与手册指导对吞咽障碍患者锻炼依从性的影响。结果显示，视频组依从性（中位数42.9%）显著高于手册组（19.4%），但两组吞咽功能（FOIS评分）改善无显著差异。研究表明视频引导可作为改善家庭康复依从性的可行策略。

　　

吞咽，这个看似简单的动作，对于卒中后出现吞咽障碍（Dysphagia）的患者而言，却可能是一场艰难的挑战。吞咽障碍是卒中后常见的严重并发症，全球患病率估计约为42%-47%，它不仅显著增加肺炎和死亡风险，还导致生活质量下降、照护者负担加重以及医疗费用上升。吞咽康复治疗，包括饮食调整、姿势改变以及吞咽锻炼，对于恢复肌肉力量和协调性至关重要。然而，患者回家后自行进行吞咽锻炼的依从性往往不理想，调查显示仅有约65%的患者部分依从方案，而更客观的评估显示，当要求完成≥70%的锻炼任务时，依从率低至28%。依从性差与误吸、营养不良、肺炎等不良结局风险升高相关。影响依从性的因素多样，包括难以记住锻炼动作、指导不清、动机不足、照护者支持不够以及潜在的心理健康状况。

在医院，职业治疗师通常会为患者制定吞咽锻炼计划，并在出院时提供印刷手册作为家庭锻炼的辅助。这些手册虽配有插图和文字说明，但其静态形式可能难以充分展示动作的动态细节，导致患者理解困难和参与度下降，研究表明其提升依从性的效果有限。相比之下，视频引导的锻炼程序通过提供视听提示，有望增强患者的参与度和学习效果。在卒中康复的其他领域（如上肢康复），视频指导已显示出更高的锻炼完成率和患者信心。然而，专门针对卒中后吞咽障碍患者，比较视频与手册对依从性影响的随机对照试验尚缺乏。

为此，研究人员开展了一项随机对照试验，旨在评估通过移动电子设备提供的视频引导吞咽锻炼程序是否能比传统手册更有效地提高卒中后吞咽障碍患者的锻炼依从性。该研究论文发表在《Dysphagia》期刊上。

为了回答上述问题，研究人员在泰国一家三级医院开展了这项随机、对照、评估者盲法的临床试验。研究招募了44名卒中后吞咽障碍患者，随机分为视频引导干预组（n=23）和手册指导对照组（n=21）。所有患者均被处方相同的吞咽锻炼（唇部运动、舌部运动、抗阻下巴收紧（CTAR）、Masako maneuver），每日三组，每组十次重复（CTAR除外）。干预组通过移动设备观看实时演示视频进行跟练，对照组使用印刷手册。基线时评估吞咽功能（采用功能性经口摄食量表FOIS），并通过自我记录日志本监测为期1个月的家庭锻炼依从性（定义为完成所有处方锻炼≥50%重复次数的天数百分比）。1个月后，由盲法评估者重新评估依从性、吞咽功能和媒体满意度。数据分析采用了意向性治疗分析。

结果

基线特征

除干预组左半身无力（提示右侧脑卒中）比例更高、卒中后时间更长外，两组在年龄、性别、体重指数（BMI）、泰国简易智力状态检查（TMSE）评分、教育水平、照护者支持、卒中类型、入院时美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分和基线FOIS评分等方面均无显著差异。

吞咽锻炼依从性

意向性治疗分析显示，干预组的锻炼依从性中位数为42.9%（IQR 24.6, 78.4），显著高于对照组的19.4%（IQR 0, 38.7）（p=0.009）。符合方案分析结果一致。

吞咽功能

基线时两组FOIS评分无显著差异。1个月后，两组FOIS评分均较基线有显著改善（p<0.001），但组间比较无显著差异（p=1.000）。实现完全经口进食的患者比例在两组均有所增加，组间无显著差异。

媒体满意度

两组对所用指导媒体的满意度均很高（均值均为8.7±1.4），组间无显著差异。

不良事件

疲劳和疼痛等不良事件发生率组间无显著差异。

讨论与结论

本研究表明，与使用印刷手册相比，通过移动电子设备进行的视频引导家庭吞咽锻炼程序能显著提高卒中后吞咽障碍患者的锻炼依从性。这可能是由于视频提供了连续、动态的视听演示，更清晰地展示了动作质量和顺序，增强了患者的理解和参与便利性。干预组42.9%的依从性中位数虽高于手册组，但低于以往一些基于访谈自我报告的研究结果，可能与本研究采用日志本这种相对更接近实际行为的监测方法有关。

尽管依从性提高，但两组在吞咽功能改善方面未显示出显著差异。这可能与多种因素有关：首先，患者处于卒中后急性期至早期亚急性期，吞咽功能可能存在自发性恢复，掩盖了干预效果的差异；其次，干预组有更多右侧脑部病变（常与更严重的咽期吞咽障碍相关），可能影响了功能改善的潜力；第三，FOIS主要评估经口摄食功能水平，对吞咽生理（如肌肉力量、协调性）的细微改善可能不敏感；最后，本研究的锻炼方案为固定剂量，缺乏基于运动科学原则（如超负荷、渐进性、个体化、反馈）的个性化调整，这可能限制了其激发最大功能增益的潜力。整合了这些原则的康复方案（如McNeill吞咽障碍治疗程序MDTP）已显示出更好的功能结局。

两组对媒体满意度均很高，提示手册和视频各有优势（手册便于独立使用，视频指导更清晰），未来可根据患者技术熟悉度、认知能力和照护支持情况提供多种形式选择。

本研究的优势在于首次通过随机对照试验探讨了指导媒体对卒中吞咽障碍患者锻炼依从性的影响。局限性包括随访时间短、FOIS可能对功能变化不敏感、方案缺乏个体化和进展性，以及干预对认知和技术支持的要求可能限制其泛化。未来研究可考虑采用更敏感的功能评估指标，并结合个性化、渐进式且包含反馈机制的锻炼设计。

总之，视频引导的吞咽锻炼程序是提高卒中后吞咽障碍患者家庭康复依从性的一种可行且具吸引力的策略，为远程康复提供了支持。尽管短期内未观察到吞咽功能的额外增益，但提高依从性是实现有效康复的关键一步。未来的工作应致力于优化干预方案本身，将个体化进展和反馈机制融入其中，以期在提升依从性的同时，最大化功能恢复的效果。