综述：胸膜感染风险评分——综合性评述文章

《Current Pulmonology Reports》：Risk Scores in Pleural Infection – Comprehensive Review Article

本综述系统评述了胸膜感染风险分层工具，重点介绍了经验证的RAPID风险评分（包含肾功能、年龄、胸水性质、感染来源和营养指标），其能有效预测3个月全因死亡率（低/中/高风险组分别为~3%、9%、31%）、住院时间和治疗升级需求。同时探讨了新兴生物标志物PAI-1（纤溶酶原激活物抑制剂-1）/suPAR（可溶性尿激酶型纤溶酶原激活物受体）、微生物学及超声影像在预后评估中的潜力，为临床个体化治疗决策提供重要参考。

　　

风险评分在胸膜感染中的应用——全面评述

引言

胸膜感染作为一种古老的疾病，至今仍面临重大临床挑战，其全球发病率不断上升，且在过去二十年中死亡率和发病率始终居高不下。该疾病与高发病率、住院时间延长和手术干预增加密切相关，每年影响英国和美国约80,000名患者。标准治疗包括抗生素和胸腔引流，但约30%的患者初始治疗失败，需要升级至胸腔内酶治疗（IET）或外科手术。准确的风险分层对于识别预后不良的患者、指导及时干预至关重要。

RAPID评分的推导与验证

RAPID风险评分是当前胸膜感染领域唯一经过严格验证的预后模型。该评分基于基线临床特征，包括肾功能（血清尿素）、年龄、胸水性质（脓性/非脓性）、感染来源（社区获得性/医院获得性）和营养状况（血清白蛋白）。总分0-7分，将患者分为低危（0-2分）、中危（3-4分）和高危（5-7分）组。

在回顾性验证中，三组的3个月死亡率分别为3%、9%和31%。随后的前瞻性多中心PILOT研究（n=551）进一步证实了其预测效力：低危组死亡率2.3%（95% CI 0.9-5.7%），中危组9.2%（95% CI 6.0-13.7%），高危组29.3%（95% CI 21.0-39.2%），C统计量为0.78，显示出良好的区分能力。

除了死亡率，RAPID评分还能预测住院时间（低、中、高危组中位住院时间分别为11、13、18天，p=0.003）、治疗升级需求（IET或手术）以及医疗成本。研究表明，高危组患者的医疗费用显著增加，凸显了其在卫生经济规划中的价值。

胸膜感染中的生物标志物

除了RAPID评分，一些新兴的生物标志物显示出预后潜力。

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  纤溶酶原激活物抑制剂-1 (PAI-1)：PAI-1是一种丝氨酸蛋白酶抑制剂，在纤溶系统中起关键调节作用。研究发现，胸水PAI-1水平与超声下的纤维分隔存在及其严重程度显著相关。PAI-1水平升高与住院时间延长和12个月死亡率增加独立相关。
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  可溶性尿激酶型纤溶酶原激活物受体 (suPAR)：suPAR是免疫系统激活的标志物。研究显示，复杂性胸腔积液患者的胸水suPAR水平显著高于非复杂性积液，并且在预测后续需要胸腔引流管置入方面，suPAR（AUC=0.93）优于传统的胸水pH值（AUC=0.82）。高suPAR水平还与需要IET或胸外科手术相关。

传统的胸水pH值<7.2虽是指南推荐的干预阈值，但其预测死亡率和纤维分隔形成的可靠性有限。

微生物学在胸膜感染中的作用

明确致病微生物对治疗和预后评估至关重要。传统胸水培养阳性率仅30-40%，使用血培养瓶接种可提高至约60%。研究表明，胸水或血培养阳性的患者死亡率更高，住院时间更长，且更可能需要外科干预。特别是，金黄色葡萄球菌感染与死亡率增加相关，而厌氧菌和咽峡炎链球菌群感染则与较好的生存率相关。下一代测序（NGS）技术进一步揭示了病原体与临床结局的关联，未来可能纳入风险分层模型。

胸水外观与临床结局

胸水外观具有简单的预后价值。研究发现，非脓性胸水是非手术治疗成功的预测指标，其阳性预测值高达93%。相反，脓性胸水的存在与较好的临床结局相关，这可能是因为脓性积液更容易被充分引流，从而实现感染源控制。这一发现与RAPID评分中“非脓性胸水”得分更高的设定一致。

胸部超声

胸部超声在评估胸腔积液性质，特别是纤维蛋白沉积和纤维分隔方面至关重要。研究证实，超声发现分隔与后续使用IET显著相关。然而，分隔的存在本身与死亡率、再入院率或住院时间并无独立相关性。一些早期回顾性研究曾报告分隔与不良结局相关，但其结论受限于样本量小和研究设计。

其他风险因素

肺炎严重指数（PSI）和CURB-65评分是评估肺炎患者死亡风险的成熟工具，其中胸腔积液被赋予一定的权重。有研究显示PSI IV-V级或CURB-65≥2分是胸膜感染患者30天死亡率的预测因素。然而，这些评分在胸膜感染特异性人群中的应用存在局限性，例如CURB-65可能低估伴有胸腔积液的肺炎患者的实际死亡率。

结论

RAPID风险评分是目前胸膜感染唯一经过充分验证的风险预测工具，能够可靠地分层患者的死亡风险、住院时间和治疗升级需求。英国胸科学会（BTS）指南已推荐其用于指导治疗讨论。新兴的生物标志物（如PAI-1、suPAR）、微生物学结果和影像学发现为未来构建更具预测价值的模型提供了可能。未来的研究方向是评估将RAPID评分整合入临床决策路径的临床效用和成本效益，以期优化患者结局，实现真正的个体化治疗。