静脉药物使用者的皮肤及软组织感染：发病机制、诊疗策略与多学科综合管理

《Current Infectious Disease Reports》：Skin and Soft Tissue Infections in Persons Who Use Intravenous Drugs

本综述聚焦静脉药物使用者(PWID)中高发的皮肤及软组织感染(SSTI)，系统阐述了其发病机制、微生物学特征、临床表现及管理策略。研究强调采用多学科协作模式，结合影像学评估、针对性抗微生物治疗及早期转为口服/长效疗法，并纳入成瘾医学与减害咨询，可有效提升治疗成功率、减少复发，对改善PWID群体健康结局具有重要意义。

　　

在全球范围内，注射毒品使用是导致感染相关发病率和死亡率的重要因素。仅在美国，2018年估计就有超过350万人使用注射毒品，全球范围内这一数字更是高达1480万。尽管阿片类药物是最常被滥用的物质，但可卡因、甲基苯丙胺以及作为毒品掺假物日益受到关注的赛拉嗪（xylazine）等，也都具有独特的生理和感染性影响。皮肤和软组织感染（SSTI）是注射毒品最常见的感染性并发症，终生患病率接近50%。这些感染是医疗资源使用的主要驱动因素，可能导致住院时间延长、频繁的外科干预和高昂的医疗费用。对于静脉药物使用者（PWID）而言，减少这些感染的发生率并关注早期治疗是重要的优先事项，因为延迟就医不仅会导致严重并发症，还可能使患者不愿参与后续必要的医疗保健。本文旨在回顾PWID中的SSTI，并为减害和感染预防提供重要目标。

为了系统阐述PWID中SSTI的管理，研究人员通过回顾大量已发表的研究文献，综合分析了流行病学数据、微生物学特征、临床表现、诊断方法和治疗策略。研究特别关注了不同药物使用行为对感染风险及病原谱的影响，并评估了多学科管理模式在改善患者预后方面的作用。

风险因素与发病机制

环境、行为和物质特异性因素共同介导了SSTI的风险并改变了预期的微生物学特征。不卫生的注射环境、共用注射器具、注射频率增加以及器具重复使用都会增加SSTI风险。注射压碎的药片而非粉末状物质也会增加风险，因为未充分过滤的异物引入软组织会促进脓肿形成。皮下注射（“skin popping”）或肌肉注射（“muscling”）同样增加SSTI风险。意外动脉注射可导致缺血和坏死，增加严重感染风险；反复静脉穿刺会导致静脉功能不全、淋巴引流受损和SSTI复发风险。

不同物质携带独特的SSTI风险。例如，黑焦海洛因因其高粘度可能导致更严重的静脉损伤和无意中的皮内或皮下注射。可卡因会引起局部血管收缩和组织坏死，并影响伤口愈合。甲基苯丙胺已被证明会损害免疫力，增加金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus）定植和生物膜形成的风险。赛拉嗪（xylazine）除了引起注射部位的局部并发症外，还可在远离注射部位或通过吸入途径导致溃疡，甚至引发肢体坏死，其机制可能与药物本身的细胞毒性效应、血管收缩以及由其α₂肾上腺素能效应诱导的高血糖和胰岛素缺乏有关。

微生物学

与非PWID人群的SSTI类似，革兰氏阳性菌占主导地位，包括甲氧西林敏感和耐药的葡萄球菌（MSSA和MRSA）以及链球菌属（Streptococcus spp.）。PWID的SSTI常为多种微生物混合感染，包括革兰氏阴性菌和厌氧菌。药物制备和注射方式会影响感染的微生物学，引入一些在选择经验性抗微生物方案时应考虑的不常见病原体。例如，通过舔针或使用唾液溶解药物可能引入口腔菌群（如艾肯菌属Eikenella spp.、普雷沃菌属Prevotella spp.、草绿色链球菌viridans Streptococci）。使用非无菌水源可能导致铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa）和粘质沙雷菌（Serratia marcescens）感染。药物供应受到环境污染还与产孢细菌感染有关，例如肉毒杆菌（Clostridioides botulinum）和破伤风杆菌（Clostridioides tetani）及其相关的神经综合征。炭疽杆菌（Bacillus anthracis）也曾引起严重SSTI的流行和散发病例。

临床表现

PWID的SSTI临床表现多样，可从对短程口服抗生素有效的轻度感染，到危及生命和肢体的严重感染。

蜂窝织炎（cellulitis）表现为边界不清的红斑、疼痛、皮温升高和肿胀，诊断基于临床检查。在PWID中，蜂窝织炎常发生于既往注射部位，四肢最常见。

皮肤脓肿（cutaneous abscess）可伴或不伴蜂窝织炎，表现为水肿、表面红斑、触痛和可触及的波动感，通常需要1-2周形成。计算机断层扫描（CT）有助于确定脓肿范围并指导手术决策。

脓性肌炎（pyomyositis）是注射毒品使用中日益常见的并发症，表现为受累肌肉的局部疼痛、触痛、硬结和肿胀。磁共振成像（MRI）对诊断和确定病变范围尤其有价值。

坏死性皮肤软组织感染（necrotizing skin and soft tissue infections）需及时识别以降低发病率和死亡率。临床表现包括水肿、红斑、与体检所见不成比例的剧烈疼痛、皮肤坏死、捻发音、皮肤感觉缺失和大疱。这些感染常伴有严重的全身中毒症状。CT或MRI可显示脓肿、软组织积气、筋膜增厚等，但若临床高度怀疑，即使影像学阴性也应考虑。坏死性感染需要紧急外科干预。

其中，由产气荚膜梭菌（C. perfringens）或索氏梭菌（C. sordellii）引起的梭菌性肌坏死（Clostridial myonecrosis）死亡率极高，表现为疼痛急性发作并迅速进展为硬结、大疱、捻发音和坏死，并在数小时内出现休克。

此外，非感染性皮肤软组织并发症也常见，尤其在经验性抗微生物治疗效果有限时需考虑。反复感染可导致慢性皮肤溃疡、静脉血栓形成和血栓性静脉炎。药物和化学刺激物（如地索吗啡、左旋咪唑、赛拉嗪）可导致慢性溃疡、坏死、焦痂形成、缺血、淋巴水肿和筋膜室综合征等独特皮肤病变。

管理

经验性抗微生物药物的选择应基于临床表现和患者风险因素所预期的病原体，并应结合积极的伤口护理、戒断症状管理和关注心理社会障碍。一旦可获得，培养和药敏结果应指导治疗选择。

对于PWID中未明确的蜂窝织炎和皮肤脓肿，经验性覆盖皮肤菌群包括MSSA和MRSA是合适的。对于浅表感染，除非患者存在特定风险或临床无改善，否则不广泛推荐经验性覆盖革兰氏阴性菌。对于更深部的感染（如脓性肌炎）和坏死性感染，应采用广谱经验性治疗，覆盖包括铜绿假单胞菌在内的革兰氏阴性菌和厌氧菌。若怀疑SSTI相关中毒性休克综合征，应在紧急清创的同时加用利奈唑胺（linezolid）或克林霉素（clindamycin）。对于伴有血流动力学不稳的严重坏死性感染，可考虑静脉注射免疫球蛋白（IVIG）作为辅助治疗，但其疗效证据不一。

奥利万星（oritavancin）和达巴万星（dalbavancin）等长效肠外脂糖肽类抗生素在存在住院障碍的个体护理中作用日益重要，单次给药可提供至少相当于一周的有效治疗，对于存在依从性和门诊肠外治疗障碍的PWID具有吸引力。

脓肿的切开引流（incision and drainage）常用于源头控制，并可取培养指导治疗。研究表明，在切开引流后加用抗生素可改善结局，包括小型脓肿。蜂窝织炎和脓肿切开引流后的抗生素疗程可短至5-7天。对于更复杂的感染，则需要紧急外科清创，并可能需多次手术，推荐疗程较长。

对PWID的SSTI住院管理采取多学科方法至关重要，包括解决污名化、疼痛和戒断管理不当、经济问题、住房不稳定、儿童保育和与社会支持系统隔离等心理社会障碍，这可以提高治疗成功和持续护理的可能性。

护理协调

PWID的住院护理，包括SSTI等严重注射相关感染（SIRI），是一个可及的干预时机。优先处理成瘾护理可显著改善物质使用障碍（SUD）及相关住院原因的结局。解决护理障碍，如阿片使用障碍（OUD）治疗、戒断症状管理、减害、同伴支持以及解决经济和儿童保育需求的社会工作护理，都至关重要。

感染性疾病会诊有助于协调适当的感染筛查、定向治疗和患者自行出院（patient-directed discharge）时的应急计划。对于选择自行出院的患者，应提供门诊抗微生物治疗（如口服抗生素或长效脂糖肽类药物），这比不治疗有更好的结局。出院后需要密切随访以确保用药依从性、监测药物毒性及其他不良反应，并及时干预治疗失败、感染复发或再燃。多学科团队评估患者安全出院接受抗微生物治疗，并将患者与初级保健提供者（PCP）联系起来，已被证明可以改善总体感染治疗结局。

减害

对于因注射毒品并发症入院的PWID，最关键的措施之一是评估其物质使用障碍治疗需求。对于患有阿片使用障碍（OUD）的PWID，在因SSTI住院后30天内启动阿片使用障碍药物（MOUD）治疗，与一年内SSTI复发风险降低、死亡风险降低和再住院率降低相关。

除了评估物质使用障碍治疗意愿，医护人员必须与患者讨论如何降低注射毒品感染并发症的风险。获取无菌注射设备和设施可以降低SSTI可能性。当无法获得无菌注射材料时，可采用更安全的替代方案（如使用煮沸10分钟的水代替无菌水）。注射技术也可优化以降低感染风险，例如洗手、用酒精棉签彻底清洁皮肤、使用无菌注射设备、轮换注射部位、避免注射压碎的药片等。由于PWID在获得常规护理方面存在多种障碍，医护人员应考虑在其接触医疗系统时进行共感染筛查的机会，如丙型肝炎病毒（HCV）、艾滋病病毒（HIV）、性传播感染和结核病筛查。许多PWID是HIV暴露前预防（PrEP）的适用人群，也应考虑在最近72小时内共用注射材料者使用HIV暴露后预防（PEP）。

结论

SSTI是注射毒品最常见的感染并发症，是PWID医疗资源使用的重要驱动因素。许多此类感染有进展为严重疾病的高风险。结合全面的体格检查，早期影像学检查有助于确定感染范围并指导必要的手术干预。经验性抗微生物治疗应根据预期病原体选择，其中葡萄球菌和链球菌最为常见，但也需考虑患者特异性风险因素导致的不常见病原体。结合内科和外科管理，成瘾护理、感染性疾病会诊、个案管理以及关于减少注射毒品危害干预措施的咨询，是优化结局和预防未来感染的重要途径。

本研究综述系统梳理了PWID中SSTI的流行病学、病原学、临床管理及预防策略，强调了多学科综合干预的重要性。其意义在于为临床医生提供了基于循证医学的诊疗框架，并突出了将成瘾治疗和减害策略整合到感染管理中的必要性，这对于改善这一脆弱人群的健康结局、降低医疗负担具有重要的实践指导价值。论文发表于《Current Infectious Disease Reports》期刊，为该领域的临床实践和后续研究提供了重要的参考依据。