重症医学中的肾脏替代疗法

《Die Anaesthesiologie》：Nierenersatztherapie in der Intensivmedizin

急性肾损伤重症患者肾替代治疗指南提出绝对指征（如难治性高容量血症、电解质紊乱）、早期干预策略（基于临床预判）、治疗模式选择（连续与间歇等效，动态优先）、抗凝方案（区域性 citrate）、剂量标准（连续20-25ml/kg/h）、抗生素使用（初始剂量不减少）、脱机指征（自主排尿、肾功能稳定≥7天）及出院随访要求。

　　

摘要

2025年首次发布的关于重症监护医学中肾脏替代疗法（RRT）的S3级指南为患有急性肾损伤（AKI）的危重患者提供了全面、基于证据的推荐方案。这些指南明确了需要立即启动RRT的绝对适应症。在重症监护病房（ICU）中，需要RRT的急性肾损伤较为常见，并且与较高的死亡率相关。通过对新指南的叙述性回顾，提取并评估了关于治疗开始、治疗方式选择、抗凝治疗、剂量调整、抗菌治疗、撤机过程以及ICU出院后的随访等方面的建议。对于诸如危及生命的严重血液容量过多、电解质紊乱、酸碱失衡或尿毒症等绝对适应症，必须立即进行RRT。在没有这些绝对适应症的情况下，如果患者的整体临床状况（合并症、疾病进展及当前健康状态）表明很可能需要RRT，也建议尽早开始治疗。在其他情况下，可以采取保守治疗措施。连续性透析与间歇性透析在治疗效果上被视为等效的；在患者出现血流动力学不稳定时，优先选择连续性或延长透析方式。对于严重高钾血症患者，建议采用高通量透析技术。对于有出血风险的患者，推荐使用区域性柠檬酸抗凝方法。对于连续性RRT，建议使用每公斤体重每小时20–25毫升的透析液剂量；而间歇性RRT的剂量则需根据个体情况调整，没有固定目标值。在抗菌治疗中，初始剂量不应减少，并应通过短时间输注给予。指南强调了剂量调整工具和治疗药物监测的重要性。在尝试撤机之前，应先纠正患者的容量超负荷、高钾血症和代谢性酸中毒。患者能否恢复自发性利尿功能是判断撤机是否成功的最可靠指标。患者肾脏功能至少稳定7天才能被视为撤机的成功。所有急性肾损伤患者出院后都应接受系统的门诊随访。这些新指南首次为重症患者的RRT治疗提供了综合性的行动建议，旨在提高德语国家重症监护病房的治疗质量并实现标准化。

2025年首次发布的S3级指南为患有急性肾损伤（AKI）的危重患者提供了基于证据的诊疗建议。该指南明确了必须立即开始肾脏替代疗法（RRT）的绝对适应症；在没有绝对适应症的情况下，如果临床情况表明很可能需要RRT，则建议尽早开始治疗。连续性透析与间歇性透析在治疗效果上具有同等性，但在血流动力学不稳定时优先选择连续性透析。对于严重高钾血症患者，推荐使用高通量透析技术。在有出血风险的患者中，推荐使用区域性柠檬酸抗凝方法。连续性RRT的推荐透析液剂量为每公斤体重每小时20–25毫升。间歇性RRT的剂量需个体化调整。抗菌治疗时，初始剂量不应减少，应通过短时间输注给药。指南强调了剂量调整工具和治疗药物监测的重要性。在尝试撤机前，必须纠正患者的容量超负荷、高钾血症和代谢性酸中毒。患者能否恢复自发性利尿功能是判断撤机成功的关键指标。患者肾脏功能至少稳定7天才能视为撤机的成功。所有急性肾损伤患者出院后都应接受系统的门诊随访。这些新指南首次为重症患者的肾脏替代疗法提供了全面的诊疗建议，旨在提升诊疗质量并实现标准化。