腹腔镜右半结肠切除术中腔内与腔外吻合对结肠癌患者吻合口漏风险的前瞻性多中心队列研究

《Surgical Endoscopy》：Intracorporeal vs extracorporeal anastomosis in laparoscopic right colectomy for colon cancer: a prospective multicenter cohort study (the Hemi-D-TREND study)

本研究针对腹腔镜右半结肠切除术(RC)中吻合技术选择的核心争议，通过前瞻性多中心队列研究（TREND规范）比较腔内吻合(ICA)与腔外吻合(ECA)的临床效果。结果显示两组吻合口漏(AL)发生率均低于2%（ICA 1.33% vs ECA 1.41%，p=1.00），虽无统计学差异，但ICA组显著降低中转开腹率(2.2% vs 7.5%)并缩短住院时间。该研究为标准化腹腔镜右半结肠切除术的吻合方式选择提供了高级别循证依据。

　　

在结直肠外科领域，吻合口漏（Anastomotic Leak, AL）始终是悬在外科医生头顶的"达摩克利斯之剑"。作为腹腔镜右半结肠切除术（Laparoscopic Right Colectomy, RC）后最严重的并发症，AL不仅显著增加患者死亡率、延长住院时间，还常常导致患者需要接受造口手术， historically median rates around 8%。尽管腹腔镜技术已成熟应用，但关于腔内吻合（Intracorporeal Anastomosis, ICA）与腔外吻合（Extracorporeal Anastomosis, ECA）孰优孰劣的争论从未停止。ICA技术虽能避免肠管外置、减少组织牵拉，但操作复杂、学习曲线长；ECA技术操作相对简单，却可能因肠管外置和系膜牵拉影响吻合口血供。在标准化、纯腹腔镜条件下，哪种技术更能有效降低AL发生率，成为结直肠外科医生亟待解答的关键问题。

为此，由Xavier Serra-Aracil教授领衔的HEMI-D-TREND研究组在《Surgical Endoscopy》发表了题为"Intracorporeal vs extracorporeal anastomosis in laparoscopic right colectomy for colon cancer: a prospective multicenter cohort study"的重要研究成果。这项前瞻性多中心队列研究（TREND-compliant）覆盖11家医院，历时三年半（2019年1月至2022年6月），共纳入438例非转移性右半结肠癌患者，其中225例接受ICA，213例接受ECA。研究采用医院层面的技术分配策略——6家中心常规行ICA，5家中心常规行ECA，最大限度减少了院内选择偏倚。

研究方法上，研究团队严格遵循TREND（Transparent Reporting of Evaluations with Nonrandomized Designs）指南，并借鉴TARGET观察性研究框架，明确定义了患者入选标准（成年人、非转移性右半结肠癌、排除cT4或IV期肿瘤等）、暴露因素（中心常规技术）、主要终点（AL）和次要终点（中转开腹、住院时间、并发症等）。通过集中化数据管理、外部监测（30%病例随机核查）和倾向评分匹配（Propensity Score Matching, PSM）等质控措施，确保数据可靠性。技术操作上，ICA组严格限定为侧侧等蠕动机械吻合（Endopath? Echelon FlexTM 60直线切割闭合器），ECA组则允许手工或机械吻合（侧侧或端侧）。

主要研究结果

主要结局：吻合口漏发生率无显著差异

研究最引人注目的发现是，ICA与ECA组的AL发生率均低于2%，且组间无统计学差异（ICA 1.33% vs ECA 1.41%，p=1.00）。这一结果远低于历史数据（8.7%），表明在经验丰富的结直肠中心，无论采用哪种吻合技术，都能实现极低的AL风险。

次要结局：ICA展现微创优势

尽管AL发生率相当，ICA组在手术微创性方面表现更优：中转开腹率显著低于ECA组（2.2% vs 7.5%，p=0.013），住院时间更短（中位数4天，p<0.001）。值得注意的是，在ECA组内部分析中发现，端侧吻合的中转开腹率显著高于侧侧吻合（16.9% vs 0.8%，p<0.001）。

手术细节与并发症谱

ICA组手术时间更长（中位数175分钟 vs 110分钟，p<0.001），但严重并发症（Clavien-Dindo≥III级）、手术部位感染（Surgical Site Infection, SSI）、再手术率和死亡率均无组间差异。虽然ICA组总体并发症率较高（38.2% vs 30.5%），但多为Clavien-Dindo≤II级的轻微事件。

倾向评分匹配验证结果稳健性

通过1:1倾向评分匹配（213对病例）的敏感性分析显示，主要结果方向一致，进一步证实了研究结论的稳健性。多因素逻辑回归分析发现，仅术后第2天视觉模拟评分（Visual Analog Scale, VAS）>2分是严重并发症复合终点（Composite Outcome Severe Complication, COSC）的独立预测因素（OR=1.6）。

讨论与意义

这项研究打破了"ICA技术必然降低AL"的传统假设，揭示了在专业化结直肠中心，标准化ECA技术同样能实现优异的AL控制。这表明外科团队的技术熟练度和标准化操作流程可能比吻合方式本身更为关键。然而，ICA在降低中转开腹率和缩短住院时间方面的优势，使其在追求微创化和快速康复的现代外科中仍具重要价值。

研究的创新性在于其严谨的设计：纯腹腔镜技术排除了机器人手术的干扰；中心级技术分配减少了选择偏倚；前瞻性数据收集和多重质控措施保证了数据可靠性。局限性包括非随机设计、严格入选标准可能限制外推性、以及极低AL率导致检验效能不足等。

未来研究方向应关注两种技术对肿瘤学结局、成本效益和切口疝发生率的长远影响。值得注意的是，研究未纳入吸烟、饮酒等AL潜在风险因素，这为后续研究留下了探索空间。

该研究为腹腔镜右半结肠切除术的吻合技术选择提供了高质量循证证据：在经验丰富的中心，ICA和ECA都是安全有效的选项。外科医生可根据团队技术储备和患者个体情况灵活选择，ICA更适合追求极致微创和快速康复的场景，而ECA在技术门槛和手术效率方面具有普适性优势。这一结论对优化结直肠外科临床实践具有重要指导意义。