综述：在危及生命的PR3-ANCA阳性嗜酸性肉芽肿伴多血管炎患者中，同时使用mepolizumab和rituximab实现无糖皮质激素的缓解：病例报告及文献综述

《Clinical Rheumatology》：Glucocorticoid-free remission with simultaneous mepolizumab and rituximab in life-threatening PR3-ANCA-positive eosinophilic granulomatosis with polyangiitis: a case report and literature review

患者18岁，以咳血、紫癜及嗜酸性粒细胞显著升高（4575/μL）就诊，确诊PR3-ANCA阳性EGPA。常规治疗无效，合并肺出血及 crescentic 肾病，予血浆置换联合MPZ（300mg）和RTX（375mg/m2 weekly×4）治疗，DAH迅速缓解，嗜酸性粒细胞降至0/μL，经糖皮质激素冲击后蛋白尿在12个月内消失，2.5年停药且血管损伤指数为0，无严重感染或副作用。病例强调危重时优先启动跨靶点生物治疗的重要性，MPZ与RTX联合治疗有效且安全。

　　

摘要

具有多种系统性血管炎特征的患者虽然罕见，但确实存在，并且诊断起来颇具挑战性。特别是在临床实践中，很难区分肉芽肿病伴多血管炎（GPA）、嗜酸性粒细胞增多症、蛋白酶3（PR3）-抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性的嗜酸性粒细胞增多症伴多血管炎（EGPA），以及GPA和EGPA之间的重叠。然而，在严重的情况下，需要迅速做出治疗决策。我们报告了一例危及生命的PR3-ANCA阳性血管炎伴嗜酸性粒细胞增多症病例，该病例对传统治疗具有抗性，但通过同时使用美泊利单抗（MPZ）和利妥昔单抗（RTX）的生物制剂治疗实现了缓解，并对这种双生物制剂治疗的疗效和安全性进行了基于病例的评估。一名18岁男性患者出现咳嗽、咯血、腿部紫癜和明显的嗜酸性粒细胞增多（4575/μL）。胸部CT显示肺泡出血（DAH）。蛋白酶3（PR3）-抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）检测呈阳性，皮肤活检显示伴有嗜酸性粒细胞浸润的白细胞碎裂性血管炎，符合EGPA的诊断。他对甲基泼尼松龙（mPSL）脉冲疗法和静脉注射环磷酰胺（IVCY）具有抗性，且肺泡出血加重，需要非侵入性通气支持。随后给予血浆置换、MPZ（300 mg）和RTX（每周375 mg/m2，共4次）治疗。MPZ治疗后肺泡出血迅速消退，嗜酸性粒细胞计数降至0/μL，但PR3-ANCA仍呈阳性，随后出现了肾炎。发病3个月后，肾活检显示少免疫性新月体肾炎，嗜酸性粒细胞浸润较少。额外的mPSL脉冲治疗诱导了病情缓解，这种缓解状态通过MPZ和RTX得以维持。PR3-ANCA最终转为阴性，蛋白尿在12个月内消失。2.5年后停用了糖皮质激素（GCs），血管损伤指数（VDI）为0。未发生严重感染或不良事件。尽管嗜酸性粒细胞计数恢复正常和肺泡出血缓解后出现了肾炎，这提示可能存在EGPA和GPA的重叠，但缺乏肉芽肿性病变以及抗IL-5治疗下的潜在表型变化支持最终诊断为PR3-ANCA阳性EGPA。在危及生命的情况下，应优先使用对这两种疾病均有效的药物，而不是等到分类明确后再开始治疗。我们的研究结果表明，同时使用MPZ和RTX的生物制剂治疗效果显著，且不良反应较少，在这类危急情况下应毫不犹豫地考虑采用这种治疗方法。