非心脏手术后心脏风险评估指南依从性分析：一项加拿大四级医疗中心的回顾性队列研究

《Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien d'anesthésie》：Cardiac risk assessment after noncardiac surgery: a historical cohort study on guideline adherence at a Canadian quaternary care centre

本研究针对非心脏手术后心脏并发症高发问题，评估了加拿大心血管协会（CCS）指南在魁北克大学健康中心（MUHC）的临床应用情况。结果显示：术前BNP检测依从性为52.4%，术后肌钙蛋白和心电图检测率分别为34.6%和30.5。BNP与肌钙蛋白升高患者30天死亡率分别达2.5%和7.8%，显著高于正常值组。研究揭示了指南执行差距与预后的显著关联，为优化围术期心脏风险管理提供实证依据。

　　

在全球范围内，每年有1/30至1/40的成年人接受大型非心脏手术，其中至少有1000万患者在术后30天内发生围术期心脏事件。心肌损伤后非心脏手术（MINS）的发生率高达20%，与短期和长期不良心脏结局密切相关。随着手术量、患者年龄和心脏危险因素的增加，围术期心脏并发症已成为手术相关发病率和死亡率的主要来源，不仅延长住院时间，还加剧了医疗成本负担。

2016年加拿大心血管协会（CCS）发布了首部整合修订心脏风险指数（RCRI）与心脏生物标志物（高敏肌钙蛋白和B型利钠肽[BNP]）的围术期心脏风险评估指南。然而，指南在真实世界中的执行情况如何？是否存在依从性差距？这些差距又如何影响患者预后？为回答这些问题，McGill大学健康中心的研究团队开展了一项历史队列研究，结果发表于《Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien d'anesthésie》。

本研究通过回顾性分析2018年1月至2019年12月期间3623例接受择期非心脏手术并需过夜留院患者的临床数据，重点评估了CCS指南关键环节的依从性：术前BNP检测、术后肌钙蛋白与心电图监测。研究采用多变量统计方法比较不同风险分层患者的30天结局，包括MINS、心肌梗死（MI）、死亡率等指标。

基线特征显示高风险人群生物标志物水平显著升高

研究队列中65.8%患者RCRI评分≥1，其平均BNP水平（116.0 ng·L^-1）显著高于低风险组（80.6 ng·L^-1）。血管外科手术的BNP检测率最高（72.0%），而妇科手术最低（44.4%），提示手术类型与风险评估依从性存在显著相关性。

指南依从性存在明显专业间差异

总体术前BNP检测率为52.4%，2019年较2018年显著提升（57.4% vs 49.2%）。术后肌钙蛋白与心电图检测率分别为34.6%和30.5%，且血管外科的肌钙蛋白检测率（70.2%）远超其他专科。这种专业间差异反映了临床医生对不同手术风险认知的差异。

生物标志物升高与不良结局强烈相关

BNP≥92 ng·L^-1的患者30天死亡率达2.5%，显著高于正常BNP组（0.6%）。术后肌钙蛋白升高者死亡率更是高达7.8%。两组患者心肌梗死（5.2% vs 0.5%；20.7% vs 0.0%）、心力衰竭加重（1.2% vs 0.2%；5.4% vs 0.3%）等结局均呈现显著差异。值得注意的是，生物标志物异常还触发更高比例的心脏科（9.1% vs 1.4%）和内科随访（2.9% vs 1.5%）。

讨论与结论

本研究揭示了四级医疗中心指南执行中的显著差距，特别是术后监测环节的依从性不足。生物标志物与不良预后的强关联性印证了CCS指南的科学价值，但同时也暴露出临床实践与指南推荐间的鸿沟。值得注意的是，尽管检测率提升，MINS发生率并未相应增加，提示扩大筛查可能不会导致过度诊断。

研究结果呼吁建立更完善的电子医疗系统自动化提示机制，并通过多学科团队再教育优化指南实施。然而，当前证据空白仍存：对于BNP升高患者的干预策略、MINS最佳管理方案等关键问题，尚需随机对照试验提供高级别证据。未来研究应聚焦于长期结局影响、医疗资源优化配置，以及不同医疗机构实施障碍的质性研究。

这项研究为围术期心脏风险管理提供了重要的现实洞察，强调了将循证指南转化为临床实践的必要性，同时指出需要更多研究来平衡检测效益与医疗成本，最终实现精准化的围术期心脏保护。