围术期心脏风险评估指南依从性现状与临床决策困境分析

《Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien d'anesthésie》：Seeking guidance in preoperative cardiac assessment guidelines

本刊推荐：为解决非心脏手术围术期心脏并发症风险分层优化问题，研究人员开展了一项关于加拿大三级医疗中心对2017年CCS指南依从性的历史队列研究。结果显示术前BNP检测率仅52.4%，术后肌钙蛋白和ECG监测率更低(34.6%/30.5%)，但BNP升高患者30天死亡率显著增高(7.8% vs 0.6%)。该研究揭示了指南实施与临床实践间的差距，为改进围术期心脏风险管理提供了重要依据。

　　

当患者接受非心脏手术后，心脏并发症如同隐匿的杀手，悄无声息地威胁着生命健康。据研究显示，非心脏手术后的心肌损伤(MINS)发生率不容小觑，且具有显著的临床意义：30天死亡率高达约10%，长期死亡风险增加，再入院率和医疗成本也随之上升。更令人担忧的是，大多数患者并无明显症状，若无常规术后肌钙蛋白监测，高达90%的MINS病例可能被漏诊。

面对这一严峻挑战，医学界将目光投向了术前生物标志物检测。加拿大心血管学会(CCS)、欧洲心脏病学会和美国心脏协会/美国心脏病学会(AHA/ACC)的最新指南均以不同推荐级别支持术前B型利钠肽(BNP)或其前体N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)检测。证据表明，即使在修订心脏风险指数(RCRI)等临床工具评估基础上，加用BNP/NT-proBNP检测也能提高术后心脏并发症风险分层的准确性。

然而，指南推荐与临床实践之间是否存在差距？这正是Noutsios等人在本期《Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien d'anesthésie》发表的研究试图解答的问题。研究人员开展了一项历史队列研究，评估了一家加拿大三级医疗中心对2017年CCS围术期心脏风险评估指南的依从性，同时报告了非心脏手术后30天的结局情况。

研究方法上，该研究纳入了3，263例来自不同外科专科的患者，所有患者均接受了麻醉医生和内科医生或家庭医生的术前评估。研究主要观察指标为对CCS指南推荐的术前BNP检测的依从性，次要指标包括术后肌钙蛋白和心电图(ECG)监测的依从性(当术前BNP升高时推荐进行)以及30天心血管并发症发生率。

指南依从性现状

研究发现，对CCS指南推荐的依从性较为有限：仅有52.4%的符合条件的患者接受了术前BNP检测，而术后肌钙蛋白和ECG检测率更低，分别仅为34.6%和30.5%。并发症发生率与既往大型研究结果一致：术前BNP水平升高的患者，其30天术后心肌损伤(20.4% vs 4.3%，P<0.001)、心肌梗死(5.2% vs 0.5%，P<0.001)和死亡率(7.8% vs 0.6%，P<0.001)均显著高于BNP水平正常者。术后肌钙蛋白升高的患者同样面临更高的30天死亡风险(7.8% vs 0.6%，P<0.001)。

指南依从性面临的挑战

既然大量一致证据表明术前BNP检测可改善风险分层，术后肌钙蛋白升高提示高死亡率风险，为何指南依从性仍如此之低？Noutsios等人将他们的依从率与其他已发表的加拿大数据进行比较，发现相似之处多于差异。对低采纳率的一些解释包括：术前门诊基础设施差异、BNP检测可及性不足、患者风险因素/手术类型差异以及机构实践或临床医生决策差异。

然而，更深层次的问题在于：肌钙蛋白检测是否能提供具有临床可操作性的信息？对于心肌梗死，存在基于证据的治疗方法；但占术后肌钙蛋白检测发现的临床事件绝大多数的心肌损伤，是否是一种可治疗的病症？如果不是，检测它能为患者带来增量获益吗？正如van Klei等人所指出的，鉴于对病理生理学理解不足、关于治疗对象和方式的未解问题以及成本效益数据的缺乏，常规术后肌钙蛋白监测可能不符合世界卫生组织的人群筛查项目原则。

检测的效用与病理生理学不明

尽管病理生理学尚不明确，部分临床医生仍认为围术期生物标志物检测是有用的，因为它能增加高危患者的识别，从而通过临床干预、药物调整或专科转诊进行风险改善。遗憾的是，支持证据基础非常薄弱，主要是高偏倚风险的观察性研究。例如Park等人的回顾性队列研究发现，心内科转诊与MINS患者30天死亡率降低相关，但可能存在 immortal time bias（ immortal time bias）。Azizi等人在一项大型基于人群的队列研究中报告，在术后肌钙蛋白检测率较高的医院接受血管手术的患者主要不良心脏事件(MACE)发生率较低，推测是由于药物调整和专科转诊。此外，对于术后心肌梗死患者，强化药物治疗与1年时MACE率降低相关。

迄今为止，仅有一项针对MINS患者干预措施的随机试验——MANAGE试验。该试验显示达比加群可降低MINS患者的主要血管并发症发生率，但该干预措施的采纳仍然有限，可能与对术后患者使用直接口服抗凝药(DOACs)安全性的持续担忧以及治疗时长不确定有关。

反对观点则认为，我们不能有效治疗我们不了解的疾病，而MINS的病理生理学显然尚未完全阐明。当前的患者随访建议包括启用阿司匹林和他汀类药物治疗、考虑心脏影像学检查以及优化门诊既有的心血管风险因素。这些干预措施均基于MINS的根本病理生理学是冠状动脉疾病的假设。虽然已知冠状动脉疾病和既有的心血管风险因素会增加MINS风险，但这并不必然意味着对稳定型冠状动脉疾病有益的治疗方法在此处也有效。

MINS被定义为"归因于 presumed ischemic trigger（ presumed ischemic trigger）"，但其病理生理学未知。肌钙蛋白升高是否意味着潜在的动脉粥样硬化及易导致心肌氧供需失衡的倾向、生理应激和术后免疫级联反应引起的炎症反应、心肌毛细血管床微血栓形成，或其他机制，仍有待阐明。多种机制共同导致肌钙蛋白释放的可能性完全存在。对于MINS患者，常规术后临床评估不太可能彻底评估所有合理的"非缺血性"心肌损伤原因，如未被识别的阵发性心房颤动或肺栓塞。

缺乏监测与随访的最佳实践

阻碍生物标志物检测广泛采纳的第二个挑战是缺乏结构化的随访项目，包括院内和出院后。Noutsios等人讨论了如何通过优化电子健康记录功能、多学科团队教育会议和其他本地举措来提高未来的依从性。Akkermans等人报道了一个麻醉科会诊服务，该服务评估术后肌钙蛋白升高的患者。该团队识别了59%的术后心肌梗死患者以及许多非心脏并发症，并将23%的患者转诊进行门诊心内科随访。最佳的监测方案无疑会因医院而异，取决于当地需求、资源以及其他已提出的模型。然而，在没有清晰理解病理生理学、治疗目标或靶点的情况下，繁忙的门诊医生对于如何最佳评估有MINS病史的患者大多处于茫然状态。

常规术前BNP检测是否回答了有意义的临床问题？

最后，CCS指南对术前BNP检测的立场存在问题，阻碍了该框架的广泛采纳。尽管科学表明BNP检测有助于风险分层并与术后心脏并发症相关，但CCS指南中的广泛检测建议可能过于宽泛。加拿大指南建议年龄≥65岁、45-64岁伴有显著心血管疾病、或至少具有1个RCRI评分的患者接受术前BNP检测。然而，对于已知患有广泛血管疾病并即将接受大血管手术的患者，术前BNP检测是否会改变围术期医生对术后心脏监测的建议？如果BNP低于术后肌钙蛋白检测的阈值，有多少医生会放心地不进行监测？反之，如果BNP升高，它也不太可能改变大多数医生关于需要监测的看法。

这个假设性但 plausible（ plausible）的例子说明了首先确定术前生物标志物检测是否会meaningfully impact（ meaningfully impact）个体患者临床决策的重要性。最新发布的ACC/AHA指南强调了这一关键问题的重要性。这些指南给予BNP检测2a类（中等强度）推荐，适用于被识别为风险升高（即RCRI≥1）且功能状态差或未知的患者。指南明确指出，仅当BNP检测可能影响围术期决策时才应考虑进行。作者特别指出，发现BNP升高可能会通过额外的检测和会诊增加下游医疗成本。即使在这个简短的比较中，也明显看出2017年加拿大指南的BNP检测方法将受益于额外的临床细微差别考量，这反过来可能提高其建议的采纳度。

Noutsios等人进行这项高质量研究值得称赞。通过测量和研究我们医院真实世界发生的情况，我们可以深入了解实践模式、知识转化的错失机会以及成功经验。然而，指南依从性最多只能算 modest（ modest）并不令人惊讶。关于如何实施围术期生物标志物检测，存在太多未解问题，使得持怀疑态度的医生难以广泛遵循一个决策框架。更新的围术期指南开始明确承认这些未知数。我们亟需能够阐明MINS病理生理学的研究，以便开发基于机制、有明确针对性的治疗策略，从而meaningfully improve（ meaningfully improve）患者结局。在找到明确的前进道路之前，指南声明的影响将继续受限。

综上所述，这项研究揭示了围术期心脏风险评估指南在真实世界临床实践中的实施挑战。尽管生物标志物检测在风险预测方面显示出价值，但其向改善患者结局的转化仍面临病理生理学机制不明、有效干预措施缺乏以及结构化随访系统不足等多重障碍。未来研究应聚焦于阐明MINS的机制，并在此基础上开发针对性的管理策略，最终实现围术期心脏安全管理的优化。